วันเสาร์ที่ 9 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Familial Mediterranean Fever (FMF)

Familial Mediterranean Fever (FMF) 

ภาวะ Familial Mediterranean Fever เป็น hereditary autoinflammatory disease ที่มี recurrent fever ร่วมกับ serositis แบบเป็นๆหายๆ จากความผิดปกติของ MEFV gene และ inflammasome activation

Clinical pearls ที่ควรรู้

  • มักเริ่มตั้งแต่วัยเด็ก:
    • onset <10 ปี ~65%
    • onset <20 ปี ~90%
  • episode มักเกิดเฉียบพลัน → peak เร็ว
  • attack duration:
    • ส่วนใหญ่ 12 ชั่วโมง–3 วัน
  • asymptomatic ระหว่าง attack
  • frequency แปรผันมาก
  • trigger ที่พบได้:
    • stress
    • exercise
    • infection
    • cold exposure
    • surgery
    • menstruation

อาการสำคัญ

1. Recurrent fever

อาการที่พบบ่อยที่สุด

ลักษณะ:

  • ไข้ 38–40°C
  • duration สั้น 12 ชม.–3 วัน
  • เด็กเล็กอาจมี “fever only”
  • ผู้ที่กิน colchicine อาจเกิด attack โดยไม่มีไข้ได้

2. Abdominal pain / peritonitis

พบบ่อยมาก โดยเฉพาะ Middle Eastern population

ลักษณะ:

  • episodic severe abdominal pain
  • guarding
  • rebound tenderness
  • rigidity
  • ileus

อาจ mimic:

  • acute appendicitis
  • surgical abdomen

ผู้ป่วยจำนวนมากเคยถูกผ่าตัดโดยไม่จำเป็น

3. Chest pain / pleuritis

ลักษณะ:

  • unilateral pleuritic chest pain
  • worse with inspiration/cough
  • transient pleural effusion

fluid:

  • exudative
  • neutrophil predominant

attack มักหายใน ≤3 วัน

4. Arthritis

ลักษณะเด่น:

  • acute monoarthritis
  • large joints:
    • knee
    • ankle
    • hip
    • elbow

joint fluid:

  • sterile inflammatory synovial fluid

ส่วนใหญ่หายสนิท แต่บางรายเกิด prolonged destructive hip arthritis ได้

5. Erysipelas-like erythema

skin lesion ที่ค่อนข้าง specific

ตำแหน่ง:

  • lower leg
  • ankle
  • dorsum foot

ลักษณะ:

  • tender
  • raised
  • erythematous plaque

ต้องแยกจาก:

  • cellulitis
  • erysipelas

ไม่ต้องให้ antibiotic

Manifestations อื่นที่พบได้

Rare manifestations

Pericarditis

  • rare (<1%)
  • pleuritic chest pain
  • diffuse ST elevation

Acute scrotum

  • painful swollen scrotum
  • mimic torsion
  • usually no surgery needed

Exertional myalgia

  • calf/thigh pain หลัง exercise
  • colchicine มักไม่ช่วย

Protracted febrile myalgia

  • severe prolonged myalgia หลายสัปดาห์
  • ESR สูง แต่ CK ปกติ
  • มักสัมพันธ์ M694V mutation
  • อาจต้อง steroid

Neurologic manifestations

  • headache
  • aseptic meningitis (rare)

Laboratory findings

ช่วง attack:

  • neutrophilic leukocytosis
  • ESR ↑
  • CRP ↑
  • fibrinogen ↑
  • Serum amyloid A (SAA) ↑

ถ้ามี:

  • persistent proteinuria ระหว่าง attack-free interval
    → ต้องสงสัย AA amyloidosis

Long-term complications

1. AA amyloidosis (สำคัญที่สุด)

ภาวะแทรกซ้อนหลักและเป็น major cause of mortality

อวัยวะที่พบบ่อย:

  • kidney
  • GI tract
  • spleen
  • liver
  • heart

presentation:

  • proteinuria
  • nephrotic syndrome
  • progressive CKD/ESKD

Risk factors:

  • male
  • family history
  • M694V mutation
  • eastern Mediterranean ancestry

หมายเหตุ:

  • incidence ลดลงมากหลังใช้ colchicine อย่างสม่ำเสมอ

2. Adhesive small bowel obstruction

จาก recurrent peritonitis

3. Infertility

จาก pelvic adhesion / testicular amyloidosis

เมื่อใดควรสงสัย FMF

ควร suspect หากมี:

  • recurrent fever + serositis
  • recurrent monoarthritis
  • recurrent unexplained abdominal pain
  • erysipelas-like rash
  • repeated negative laparotomy
  • family history
  • ethnic risk group

Diagnosis

Typical attack criteria

ลักษณะ attack:

  • recurrent ≥3 episodes
  • fever ≥38°C
  • serositis pain
  • duration 12 ชั่วโมง–3 วัน

Major criteria

Typical attack involving:

  • generalized peritonitis
  • unilateral pleuritis/pericarditis
  • monoarthritis
  • fever alone

Minor criteria

  • incomplete abdominal attack
  • incomplete chest attack
  • arthralgia
  • exertional leg pain
  • colchicine response

Genetic testing

ตรวจ MEFV mutation

Definitive diagnosis:

  • symptomatic patient + pathogenic mutations 2 alleles

อย่างไรก็ตาม:

  • บางรายมี mutation เดียว
  • บางรายไม่มี detectable mutation แต่ clinical picture ชัดเจน

Mutation ที่สัมพันธ์ severe disease:

  • M694V

Differential diagnosis สำคัญ

Autoinflammatory diseases

  • PFAPA
  • TRAPS
  • MKD/HIDS
  • CAPS

Rheumatologic diseases

  • systemic JIA
  • Still disease
  • SLE
  • RA

Vasculitis

  • IgA vasculitis
  • PAN
  • Behçet syndrome

Infection

  • relapsing fever
  • parvovirus

Malignancy

  • lymphoma
  • leukemia

Key clinical clues

ผู้ป่วยที่มี:

  • recurrent fever
  • episodic severe abdominal pain
  • inflammatory markers สูง
  • อาการหายเองภายใน 1–3 วัน
  • asymptomatic ระหว่าง episode

→ ต้องนึกถึง FMF เสมอ โดยเฉพาะถ้ามี family history หรือ ethnicity เสี่ยง

Management

FMF เป็น hereditary autoinflammatory disease ที่เป้าหมายการรักษาหลักคือ:

1.       ป้องกัน acute attacks

2.       suppress subclinical inflammation

3.       ป้องกัน secondary AA amyloidosis และ kidney failure

First-line treatment = Colchicine

หลักสำคัญ

Colchicine เป็น cornerstone therapy ของ FMF และควรให้:

  • ทุกคนที่วินิจฉัย FMF
  • แม้อาการไม่รุนแรง
  • ให้แบบ continuous prophylaxis
  • ไม่ใช่เฉพาะช่วง flare

ข้อสำคัญ:

  • การให้เฉพาะช่วง attack “ไม่ได้ผล”
  • ไม่ป้องกัน AA amyloidosis

Colchicine dosing

Starting dose

Children <5 yr

  • ≤0.5 mg/day

Children 5–10 yr

  • 0.5–1 mg/day

>10 yr และ adults

  • 1–1.5 mg/day

Severe disease / amyloidosis

อาจเริ่ม:

  • สูงถึง 2 mg/day
    หาก renal/hepatic function ปกติ

Practical dosing pearls

  • once daily efficacy เท่ากับ divided dose
  • adherence ดีกว่า
  • split dose เมื่อ GI side effect มาก

Maximum dose:

  • children <12 yr: 2 mg/day
  • adults: 3 mg/day

ต้องลด dose ใน:

  • CKD
  • liver disease

Monitoring

ช่วงเริ่มยา

ติดตาม 3–6 เดือนแรก เพื่อดู:

  • attack frequency
  • severity
  • tolerance

Long-term monitoring

ประมาณทุก 6 เดือน:

  • CBC
  • ESR
  • CRP
  • Serum amyloid A (SAA)
  • urine protein

ทุกปี:

  • renal function
  • liver function

Colchicine toxicity

Common

  • diarrhea
  • nausea
  • vomiting

Rare

  • leukopenia
  • hepatotoxicity
  • myopathy
  • alopecia

Important drug interactions

เสี่ยง toxicity มากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ CYP3A4 / P-glycoprotein inhibitors เช่น:

  • clarithromycin
  • ritonavir
  • ketoconazole

Risk สูงขึ้นมากใน:

  • CKD

Efficacy of colchicine

ลด attack frequency

Long-term data:

  • complete remission ~64%
  • partial remission ~31%
  • nonresponder ~5%

Prevent AA amyloidosis

เป็นประโยชน์สำคัญที่สุด

ในผู้ที่ adherent:

  • proteinuria after 11 years ~1.7%

nonadherent:

  • proteinuria ~49%

Colchicine-resistant FMF (crFMF)

Definition

ยังมี:

  • ≥1 attack/month
    หรือ
  • persistent CRP/SAA elevation

แม้ใช้ maximal tolerated colchicine ≥6 เดือน

ก่อนสรุปว่า resistant ต้องประเมิน

1. Diagnosis ถูกหรือไม่

ต้องแยก:

  • PFAPA
  • TRAPS
  • MKD/HIDS
  • CAPS

2. Adherence

พบ poor adherence ได้บ่อยมาก (>40%)

Second-line therapy = IL-1 inhibitors

Pathophysiology ของ FMF driven โดย IL-1 → IL-1 blockade จึงเป็น standard second-line therapy

Preferred agents

1. Canakinumab

ข้อดี:

  • efficacy สูง
  • SC every 4–8 weeks
  • convenient

Response:

  • complete response ~61–71%

Adverse effects:

  • mild infection
  • cellulitis
  • abscess (rare serious infection)

2. Anakinra

  • daily SC injection
  • effective มากใน crFMF

Complete response ~77%

Adverse effect หลัก:

  • injection-site reaction

3. Rilonacept

ลด attack frequency ได้ แต่ข้อมูลน้อยกว่า

Important treatment pearl

แม้ใช้ IL-1 inhibitor:

  • ยังควรให้ colchicine ต่อ
    เพื่อป้องกัน AA amyloidosis

AA amyloidosis management

IL-1 inhibitors:

  • อาจช่วยลด proteinuria
  • stabilize kidney function
  • ช่วย overall inflammatory control

แต่:

  • evidence ยังไม่ชัดว่าแทน colchicine ได้เต็มที่

On-demand treatment for flare

Increasing colchicine during attack

“ไม่ช่วย”

Anakinra on-demand

ให้:

  • ตอน prodrome
    หรือ
  • onset ของ flare

อาจ:

  • abort flare
  • shorten duration
  • ลด severity

เหมาะใน:

  • identifiable prodrome
  • infrequent attacks
  • background colchicine control ดี

Management of specific manifestations

Chronic arthritis

อาจต้อง:

  • sulfasalazine
  • methotrexate
  • TNF inhibitor

Protracted febrile myalgia

รักษาด้วย:

  • prednisone ~1 mg/kg/day
  • taper 4–8 weeks

ถ้า refractory:

  • add IL-1 inhibitor

Exertional leg pain

ตอบสนองต่อ:

  • rest
  • NSAIDs

Pregnancy & breastfeeding

Pregnancy

Continuation of colchicine:

  • recommended
  • benefits outweigh risks
  • ไม่เพิ่ม congenital anomaly ตามข้อมูลปัจจุบัน

IL-1 inhibitors:

  • ไม่แนะนำเริ่มใหม่ระหว่าง pregnancy
  • ถ้าตั้งครรภ์ขณะใช้อยู่ → individualized decision

Breastfeeding

Colchicine:

  • compatible with breastfeeding
  • breast milk level ต่ำ

Anakinra:

  • available data ยังดูปลอดภัย

Practical clinical approach

Suspected FMF

→ start colchicine early หลัง diagnosis

Monitor regularly

  • attacks
  • CRP/SAA
  • urine protein

Persistent disease activity

→ assess:

1.       adherence

2.       alternative diagnosis

3.       colchicine resistance

crFMF

→ add IL-1 inhibitor (prefer canakinumab)

Key take-home messages

  • Continuous colchicine = standard lifelong therapy
  • ห้ามใช้ colchicine เฉพาะช่วง flare
  • เป้าหมายสำคัญที่สุดคือ “prevent AA amyloidosis”
  • Persistent CRP/SAA แม้ไม่มีอาการ = active disease
  • IL-1 blockade เป็น standard second-line therapy
  • Even with biologics → usually continue colchicine
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)