Male sexual dysfunction: Treatment
Male sexual dysfunction หลักประกอบด้วย
- Erectile
dysfunction (ED)
- Low
libido
- Ejaculatory
disorders เช่น premature ejaculation (PE)
General principles
เป้าหมายการรักษา:
1.
ฟื้น libido
2.
improve erection quality
3.
improve ejaculatory control
4.
รักษาสาเหตุ reversible
cause
5.
ลด cardiovascular risk
factors
Erectile dysfunction (ED)
General approach
1. Identify etiology และ reversible
causes
ประเมิน:
- antidepressants
- antihypertensives
- diabetes
- obesity
- dyslipidemia
- smoking
- hypogonadism
- psychogenic
factors
2. Treat cardiovascular risk factors
ควรจัดการ:
- smoking
cessation
- BP
control
- glycemic
control
- weight
loss
- dyslipidemia
management
- exercise
Lifestyle modification สามารถ improve
erectile function ได้จริง
First-line therapy = PDE5 inhibitors
ยาหลัก:
- sildenafil
- tadalafil
- vardenafil
- avanafil
Mechanism:
PDE5 inhibition → ↑ cyclic GMP → ↑
cavernosal smooth muscle relaxation →
erection enhancement
ต้องมี sexual stimulation จึงจะออกฤทธิ์
PDE5 inhibitors comparison
|
Drug |
Onset |
Duration |
จุดเด่น |
|
Sildenafil |
~30-60 min |
~4 h |
safety data มาก |
|
Vardenafil |
~30-60 min |
~4 h |
ODT onset เร็ว |
|
Tadalafil |
~60 min |
up to 36 h |
long acting |
|
Avanafil |
~15-30 min |
~4-5 h |
onset เร็วที่สุด |
Sildenafil
- Start
50 mg ~1 hr ก่อน intercourse
- ปรับได้ถึง 100 mg
- High-fat
meal delay absorption
ประสิทธิภาพ:
successful intercourse ~57% vs placebo 21%
Tadalafil
จุดเด่น:
- duration
นานสุด (~36 hr)
- daily
low-dose regimen ได้
Daily tadalafil:
- 2.5–5
mg/day
- useful
ใน ED + LUTS/BPH
ห้ามใช้ daily tadalafil ถ้า
CrCl <30 mL/min
Avanafil
จุดเด่น:
- onset
เร็วมาก
- ใช้ได้ก่อน intercourse ~15 นาที
Counseling for PDE5 inhibitors
สำคัญมาก:
- ควรใช้ขณะท้องว่าง
- ต้องมี sexual stimulation
- initial
nonresponders บางรายดีขึ้นหลัง proper counseling
Contraindications และ drug
interactions
Absolute contraindication
Nitrates
เสี่ยง severe hypotension
ช่วงเวลาหลีกเลี่ยง nitrate:
- Avanafil
≥12
hr
- Sildenafil/Vardenafil
≥24
hr
- Tadalafil
≥48
hr
Alpha-blockers
เสี่ยง hypotension
ปลอดภัยกว่า:
- tamsulosin
- silodosin
CYP3A4 inhibitors
เพิ่ม PDE5 inhibitor level → ต้อง dose
adjustment
Adverse effects ของ PDE5 inhibitors
Common
- flushing
- headache
- dyspepsia
- nasal
congestion
Ocular effects
Blue vision
พบกับ sildenafil จาก PDE6
inhibition
Rare serious ocular events
- NAION
(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy)
- retinal
vein occlusion
- retinal
detachment
Hearing loss
rare sudden hearing loss reported
Testosterone replacement
เหมาะใน:
- confirmed
hypogonadism
- low
libido + ED
มักใช้ร่วมกับ PDE5 inhibitors มากกว่า monotherapy
Best response:
serum testosterone <300 ng/dL โดยเฉพาะ <230 ng/dL
Second-line therapy
Vacuum erection device (VED)
Mechanism:
vacuum → ↑ arterial inflow + constriction
ring → ↓ venous outflow
ข้อดี:
- noninvasive
- inexpensive
- combine
with PDE5 inhibitors ได้
ข้อเสีย:
- ejaculation
difficulty
- cumbersome
- satisfaction
variable
Success ~60–70%
Intracavernosal injection
ยา:
- alprostadil
- papaverine
- bimix
- trimix
Mechanism:
direct cavernosal vasodilation
ประสิทธิภาพสูงมาก:
~87% satisfaction
Priapism
นิยาม:
erection >4–6 hr = urologic emergency
Risk:
- alprostadil
~6%
- papaverine
~11%
ภาวะแทรกซ้อน:
- corporal
fibrosis
- permanent
ED
Intraurethral alprostadil
ข้อดี:
- less
invasive
ข้อเสีย:
- efficacy
ต่ำกว่า injection
- penile
pain
- bleeding
- expensive
Contraindications:
- sickle
cell disease
- leukemia
- Peyronie
disease
- penile
fibrosis
Surgical therapy
Penile prosthesis
ใช้เมื่อ
- failed
medical therapy
- cannot
tolerate medical therapy
Penile revascularization
เหมาะเฉพาะ:
- young
- focal
arterial lesion
- nonsmoker
- otherwise
healthy
Psychogenic ED
Psychotherapy
เหมาะใน:
- performance
anxiety
- depression
- relationship
issues
ดีที่สุด:
psychotherapy + PDE5 inhibitor combination
Yohimbine
ข้อมูล efficacy จำกัด → ไม่แนะนำ routine
use
Experimental therapies
ยังไม่แนะนำ routine use:
- stem
cell therapy
- low-intensity
shockwave therapy (LIST)
- hyperbaric
oxygen
- platelet-rich
plasma (PRP)
AUA ยังถือว่า investigational/experimental
Low libido
Common causes
- depression
- low
testosterone
- SSRIs
- opioids
- alcoholism
- partner
issues
Treatment
- psychotherapy
- testosterone
replacement
- medication
adjustment
- treat
systemic disease
- address
relationship factors
Premature ejaculation (PE)
Definition
ต้องมี:
1.
short latency
2.
loss of control
3.
distress
แบ่ง:
- lifelong
vs acquired
- global
vs situational
First-line treatment for PE
SSRIs
ยาที่ใช้:
- paroxetine
- sertraline
- fluoxetine
- citalopram
- escitalopram
Best evidence
Paroxetine delay ejaculation ~9 min เหนือ baseline
ข้อสำคัญ:
- onset
2–3 weeks
- daily
dosing ดีกว่า on-demand
Dapoxetine
- short-acting
SSRI
- on-demand
1–3 hr before intercourse
ไม่มีจำหน่ายใน US
PDE5 inhibitors in PE
มีประโยชน์โดยเฉพาะ:
PE + concomitant ED
Approach:
1.
treat ED first
2.
ถ้ายัง PE → add SSRI
Tramadol
อาจช่วย PE ได้ แต่:
- opioid-related
risk
- addiction
potential
ใช้เป็น second-line
Topical anesthetics
เช่น lidocaine-prilocaine spray
- apply
5 min before intercourse
- improve
latency/control/satisfaction
Behavioral therapy
ช่วย:
- self-confidence
- communication
- ejaculatory
control
Combination pharmacologic + behavioral therapy ให้ผลดีที่สุด
Clinical pearls สำหรับแพทย์
- ED เป็น marker ของ systemic vascular
disease
- PDE5
inhibitors = first-line therapy เกือบทุกราย
- ห้ามใช้ PDE5 inhibitors ร่วม nitrates
- Tadalafil
เหมาะกับคนต้องการ spontaneity หรือมี LUTS/BPH
- Counseling
เรื่องการใช้ยา สำคัญมากใน apparent PDE5 failure
- Testosterone
ช่วย libido มากกว่า erection
- PE มัก coexist กับ ED → treat ED ก่อน
- SSRIs
เป็น first-line ของ PE
- Intracavernosal
injection efficacy สูง แต่ต้องระวัง priapism
- Psychogenic
factors และ partner relationship มีผลต่อ
outcome มาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น