วันอังคารที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Respiratory Syncytial Virus (RSV): Pediatric

Respiratory Syncytial Virus (RSV): Pediatric

Overview

  • RSV เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ viral lower respiratory tract infection (LRTI) ในเด็กเล็ก โดยเฉพาะ bronchiolitis
  • เด็กเกือบทุกคนติดเชื้อภายในอายุ 2 ปี
  • reinfection พบบ่อยตลอดชีวิต
  • primary infection มักรุนแรงที่สุด

Epidemiology

Seasonality

Temperate climate

  • Northern hemisphere:
    • Oct/Nov → Apr/May
    • peak Jan–Feb
  • Southern hemisphere:
    • May–Sep

Tropical climate

  • มักสัมพันธ์กับ rainy season
  • season ยาวกว่า temperate climate

หลัง COVID-19 pandemic

  • RSV season ผิดปกติ
  • outbreak มาเร็วและรุนแรงขึ้นในปี 2021–2022

Burden of Disease

Hospitalization

US data

เด็ก <5 ปี:

  • hospitalization ~58,000–80,000/yr

Highest risk groups

  • infants <6 months
  • preterm infants

Worldwide hospitalization rates

  • children <5 yr: ~0.4%/yr
  • infants <6 mo: ~2%/yr
  • preterm infants: ~6%/yr

Mortality

Global

RSV เป็นสาเหตุสำคัญของ infant mortality ทั่วโลก:

  • neonatal deaths ~2%
  • infant deaths 28–364 days ~7%

Resource-rich countries

mortality ต่ำ แต่เสี่ยงสูงใน:

  • prematurity
  • congenital heart disease
  • chronic lung disease
  • immunodeficiency

Risk Factors for Severe Disease

Important risk factors

  • Prematurity
  • Bronchopulmonary dysplasia
  • Congenital heart disease
  • Cystic fibrosis
  • Down syndrome
  • Neurologic/neuromuscular disease
  • Severe immunocompromise
  • Persistent asthma
  • Secondhand smoke exposure
  • Social vulnerability
  • High altitude >2500 m

Virology / Microbiology

Virus characteristics

  • enveloped single-stranded negative-sense RNA virus
  • family Pneumoviridae

Subtypes

  • RSV A
  • RSV B
    ทั้งสอง subtype มักระบาดพร้อมกัน

Transmission

Main routes

  • direct contact
  • fomites
  • large droplets

Viral survival

  • อยู่บนมือและพื้นผิวได้หลายชั่วโมง

Incubation period

  • usually 4–6 days
  • range 2–8 days

Viral Shedding

Average duration

PCR detectable:

  • ~11 days

Longer shedding

พบใน:

  • young infants
  • immunocompromised children
  • HIV infection

Immunity

Reinfection common

แม้เคยติด RSV แล้วก็ยัง reinfection ได้

Important concept

Previous infection:

  • ไม่ป้องกัน reinfection
  • แต่ช่วยลด severity ของ disease

Pathogenesis

Mechanism

RSV:

1.       replicate ใน nasopharynx

2.       spread ลง bronchioles

3.       infect alveolar epithelium

ผลที่เกิด:

  • epithelial necrosis
  • mucus plugging
  • airway obstruction
  • air trapping
  • increased airway resistance

Inflammatory response

cytokines สำคัญ:

  • IL-6
  • IL-8
  • TNF-alpha
  • IL-1β

สัมพันธ์กับ severe bronchiolitis

Clinical Manifestations

1. Infants and Young Children

Typical presentation

เริ่มจาก URTI:

  • rhinorrhea
  • cough
  • fever

แล้ว progress เป็น bronchiolitis:

  • wheezing
  • crackles
  • tachypnea
  • respiratory distress

Bronchiolitis

Clinical spectrum

ตั้งแต่:

  • mild URI
    → severe respiratory failure

Important point

  • primary infection มัก severe ที่สุด
  • subsequent infection มักเบาลง

Apnea

High-risk group

  • infants <2 months
  • premature infants

Important fact

RSV bronchiolitis อาจ present ด้วย apnea ก่อน respiratory symptoms

Incidence

hospitalized RSV bronchiolitis:

  • apnea 1–24%
  • ถ้าไม่มี severe comorbidity:
    • usually <5%

Extrapulmonary Manifestations

พบไม่บ่อย แต่เกิดได้ใน severe disease

Cardiovascular

  • heart failure
  • arrhythmia
  • shock
  • bradycardia

Neurologic

  • seizure
  • encephalopathy
  • rare CNS infection

Hepatic

  • elevated transaminases
  • rare severe hepatitis

SIADH

  • hyponatremia พบได้ใน severe bronchiolitis

Older Children

Usually milder

มักเป็น:

  • URI
  • cough
  • coryza
  • rhinorrhea

Can still cause

  • pneumonia
  • bronchitis
  • asthma exacerbation

Immunocompromised Patients

High mortality

HCT recipients:

  • mortality reported up to 70–100%

Pediatric immunocompromised patients

  • hospitalization ~59%
  • ICU admission ~8%

Diagnosis

Clinical suspicion

Suspect RSV in:

  • infant <24 months
  • wheezing bronchiolitis
  • winter season
  • known RSV circulation

Laboratory Diagnosis

Preferred test = PCR

Advantages

  • highest sensitivity
  • rapid
  • multiplex pathogen detection
  • unaffected by passive antibody prophylaxis

Common panel

4-Plex PCR:

  • RSV
  • Influenza A
  • Influenza B
  • SARS-CoV-2

Specimen collection

Preferred samples

  • nasal wash
  • nasopharyngeal swab
  • midturbinate swab

Intubated patient

  • tracheal aspirate
  • BAL

Rapid Antigen Detection Test (RADT)

Advantages

  • <30 minutes

Limitations

  • sensitivity ต่ำกว่า PCR
  • false negative possible
    โดยเฉพาะหลัง monoclonal antibody prophylaxis

Differential Diagnosis

Bronchiolitis differential

  • Rhinovirus
  • Influenza
  • Human metapneumovirus
  • Parainfluenza
  • Adenovirus
  • Coronavirus
  • Bocavirus

Coinfection

คิดถึง:

  • S. pneumoniae
  • Bordetella pertussis
  • Mycoplasma
  • other viruses

Important Clinical Pearls

1. RSV = most common cause of bronchiolitis

โดยเฉพาะเด็ก <1 ปี

2. เด็กเกือบทุกคนติดเชื้อก่อนอายุ 2 ปี

3. Prematurity เป็น major risk factor

4. RSV bronchiolitis อาจ present ด้วย apnea

โดยเฉพาะ:

  • young infant
  • preterm infant

5. PCR เป็น gold standard diagnosis

6. Reinfection พบได้บ่อย

แต่ severity มักลดลง

7. RSV สามารถเกิด extrapulmonary complications ได้

  • neurologic
  • cardiac
  • hepatic
  • SIADH

8. Immunocompromised host มี mortality สูงมาก

การรักษา Respiratory Syncytial Virus (RSV) ในเด็ก

Overview

  • RSV เป็นสาเหตุสำคัญของ bronchiolitis และ viral LRTI ในเด็กเล็ก
  • เด็กส่วนใหญ่ติดเชื้อก่อนอายุ 2 ปี
  • การรักษาหลักของ RSV LRTI คือ “supportive care”
  • ไม่มี antiviral routine ที่แนะนำในเด็กทั่วไป

หลักการรักษา RSV

1. Supportive Care = Mainstay

Core management

ประกอบด้วย:

  • frequent clinical reassessment
  • hydration support
  • respiratory support
  • oxygen supplementation ตามความจำเป็น

Respiratory Support

Oxygen therapy

ข้อบ่งชี้:

  • hypoxemia
  • increased work of breathing
  • respiratory distress

Noninvasive respiratory support

ใช้บ่อยใน moderate–severe bronchiolitis:

  • HFNC (high-flow nasal cannula)
  • CPAP/BiPAP

Mechanical ventilation

พิจารณาเมื่อ:

  • severe respiratory failure
  • recurrent apnea
  • exhaustion
  • impending respiratory arrest

RSV Bronchiolitis

Important principle

RSV bronchiolitis:

  • รักษาเหมือน bronchiolitis จาก virus อื่น
  • supportive care เป็นหลัก

สิ่งที่ “ไม่ควรใช้ routine” ใน bronchiolitis

Generally NOT routinely recommended

  • antibiotics (ถ้าไม่มี bacterial coinfection)
  • systemic corticosteroids
  • bronchodilators
  • chest physiotherapy
  • hypertonic saline ในหลาย guideline
  • routine viral testing ใน mild outpatient disease

(ยกเว้นบาง clinical context)

RSV-associated Bronchial Reactivity

Older children / asthma phenotype

ในเด็กโตที่มี:

  • asthma
  • recurrent wheeze
  • virus-induced wheezing

RSV reinfection อาจ trigger asthma exacerbation ได้

Treatment ที่อาจมี benefit

  • bronchodilator
  • glucocorticoid

Clinical pearl

ไม่ใช่ใช้เพราะ “RSV”
แต่ใช้เพราะมี “bronchospasm/asthma physiology”

Fluid Management

Important issue

เด็ก RSV bronchiolitis มัก:

  • feeding ลดลง
  • tachypnea
  • dehydration

Management

  • oral hydration ถ้าทำได้
  • NG hydration หรือ IV fluids ถ้ากินไม่ได้

ระวัง

  • SIADH
  • fluid overload
  • hyponatremia ใน severe disease

Immunocompromised Patients

High-risk population

  • severe combined immunodeficiency
  • leukemia
  • HCT recipients
  • lung transplant recipients

Important fact

  • optimal therapy ยังไม่ชัดเจน
  • mortality สูงมากใน severe RSV pneumonia

Ribavirin

Mechanism

  • nucleoside analog antiviral
  • active against RSV in vitro

FDA approval

approved for RSV treatment in infants/children

However

“ไม่แนะนำ routine use”
แม้ใน immunocompromised children

เมื่อใดอาจพิจารณา Ribavirin

อาจพิจารณาใน:

  • severe immunocompromised host
  • progressive RSV pneumonia
  • HCT recipients
  • severe lower respiratory tract disease

โดยควร consult infectious disease specialist

Important conditions before use

ต้องมี documented RSV infection

ควร confirm diagnosis ก่อนเริ่มยา

Routes

  • nebulized ribavirin
  • oral ribavirin

Nebulized Ribavirin Precautions

Aerosol exposure risk

บุคลากรควรใช้ PPE:

  • mask
  • eye protection
  • airborne precautions ตาม institutional policy

Ribavirin Adverse Effects

Hematologic

  • hemolytic anemia
  • leukopenia

Respiratory

  • cough
  • dyspnea
  • bronchospasm
  • worsening pulmonary function

Others

  • rash
  • conjunctival irritation
  • neuropsychiatric symptoms

Additional Antiviral Agents

Current status

  • ยังไม่มี antiviral อื่นที่ approved routine use
  • มีหลาย agent อยู่ระหว่าง development

Key Clinical Pearls

1. RSV treatment = supportive care

ไม่มี specific antiviral routine สำหรับเด็กทั่วไป

2. Oxygen + hydration สำคัญที่สุด

3. HFNC เป็น respiratory support ที่ใช้บ่อยมากใน bronchiolitis

4. Bronchodilator/steroid ไม่ใช้ routine

ยกเว้นมี asthma/reactive airway component

5. Antibiotics ไม่มี role หากไม่มี bacterial infection

6. Ribavirin ไม่ใช้ routine แม้ใน immunocompromised children

ใช้เฉพาะ select severe cases

7. Young infant RSV bronchiolitis ต้องระวัง apnea

8. Severe RSV ใน immunocompromised host mortality สูงมาก

การป้องกัน Respiratory Syncytial Virus (RSV) ในเด็ก

Overview

  • RSV ติดต่อได้ง่ายมาก โดยเฉพาะใน infants และ high-risk children
  • การป้องกันแบ่งเป็น:

1.       General prevention

2.       Infection control

3.       Immunoprophylaxis ด้วย monoclonal antibodies (mAb)

  • ปัจจุบันการป้องกัน RSV ใน infant เปลี่ยนแปลงอย่างมากจากการใช้ long-acting monoclonal antibodies เช่น nirsevimab และ clesrovimab

General Preventive Measures

Transmission

RSV ติดต่อหลักผ่าน:

  • direct contact
  • fomites
  • respiratory secretions

วิธีป้องกันทั่วไป

Important measures

  • hand washing
  • cough hygiene
  • หลีกเลี่ยง secondhand smoke
  • ลด exposure จากพี่น้อง/เด็กใน daycare
  • จำกัด daycare ใน high-risk infants ช่วง RSV season ถ้าทำได้

Infection Control in Healthcare Settings

CDC recommendation

ใช้:

  • standard precautions
  • contact precautions

Important hospital measures

Core measures

  • hand hygiene
  • gloves
  • gown
  • surgical mask
  • eye protection เมื่อเสี่ยงสัมผัส secretion

Inpatient precautions

Recommended

  • private room
  • cohort RSV patients
  • จำกัด patient transport
  • cohort staff ระหว่าง outbreak

Personnel precautions

บุคลากร/visitor ที่มี URI:

  • ควรหลีกเลี่ยง contact กับ high-risk patients

Immunoprophylaxis

Monoclonal Antibodies (mAb)

Current agents

1.       Nirsevimab

2.       Clesrovimab

Nirsevimab

Mechanism

  • monoclonal antibody ต่อ RSV prefusion F protein
  • long half-life
  • protection ≥5 months
  • ใช้เพียง “single dose ต่อ season”

Efficacy of Nirsevimab

Benefits

ลด:

  • medically attended RSV LRTI
  • RSV hospitalization
  • ICU admission
  • severe hypoxemia

Approximate efficacy

  • hospitalization reduction ~78–83%
  • severe disease reduction สูงมาก

Real-world effectiveness

Meta-analysis findings

เทียบกับ no prophylaxis:

  • RSV hospitalization ↓
  • ICU admission ↓
  • RSV LRTI ↓ อย่างชัดเจน

Clesrovimab

Features

  • FDA approved 2025
  • protection ≥5 months
  • single IM dose
  • approved สำหรับ infants ≤12 months

Efficacy

ลด RSV hospitalization:

  • efficacy ~84%

Who Should Receive RSV mAb?

First RSV Season

Infants <8 months

ถ้า birthing parent “ไม่ได้” RSV vaccine ระหว่าง pregnancy

→ แนะนำ RSV mAb ทุกคน

ถ้า maternal RSV vaccine <14 days ก่อนคลอด

→ infant ยังควรได้ RSV mAb

ถ้า maternal RSV vaccine ≥14 days ก่อนคลอด

→ โดยทั่วไป “ไม่ต้อง” RSV mAb

Exceptions

พิจารณาให้เพิ่มถ้า:

  • maternal immunocompromise
  • impaired antibody transfer
  • ECMO/cardiopulmonary bypass
  • severe congenital heart disease
  • oxygen requirement
  • high-risk infant มากเป็นพิเศษ

Infants ≥8 months

Healthy infant

  • ไม่มี catch-up prophylaxis หลัง 8 เดือน

High-risk infant

ยังควรได้รับ mAb ถ้า:

  • severe risk conditions

Second RSV Season

Healthy children

  • ไม่แนะนำ repeat dose routine

Children 8–19 months at high risk

Recommend second-season prophylaxis

High-risk groups:

  • BPD/chronic lung disease
  • severe immunocompromise
  • severe cystic fibrosis
  • American Indian/Alaska Native children

Timing of Administration

RSV season (US)

  • usually Oct → Mar

Timing recommendations

Infant born during RSV season

  • give within first week of life

Infant born before RSV season

  • give shortly before season starts

Dosing

Nirsevimab

First RSV season

Weight <5 kg

  • 50 mg IM once

Weight ≥5 kg

  • 100 mg IM once

Second RSV season

<8 months

  • 100 mg IM once

≥8 months

  • 200 mg IM once

Clesrovimab

Dose

  • 105 mg IM once
  • regardless of weight

Co-administration with Vaccines

Recommendation

สามารถให้พร้อม routine childhood vaccines ได้

Adverse Events

Nirsevimab

Usually mild

serious adverse events:

  • similar to placebo

Rare postmarketing hypersensitivity

เช่น:

  • urticaria
  • dyspnea
  • cyanosis
  • hypotonia

Clesrovimab

Trials

adverse events:

  • similar to placebo/palivizumab

Key Clinical Pearls

1. RSV prevention เปลี่ยนยุคจาก palivizumab → long-acting mAb

2. Nirsevimab ปัจจุบันเป็น cornerstone ของ infant RSV prevention

3. Single dose ป้องกันได้ทั้ง season (~5 months)

4. Maternal RSV vaccination มีผลต่อการตัดสินใจให้ infant prophylaxis

5. High-risk infants ยังต้องการ second-season prophylaxis

6. Hand hygiene ยังเป็น infection control ที่สำคัญที่สุด

7. RSV แพร่กระจายผ่าน direct contact/fomite ได้ดีมาก

8. สามารถให้ RSV mAb พร้อม routine vaccines ได้

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)