Venous Thromboembolism (VTE): Initial Anticoagulation
Overview
VTE =
- Deep
vein thrombosis (DVT)
- Pulmonary
embolism (PE)
ช่วงเสี่ยง recurrent
thrombosis/embolization สูงสุด:
- first
few days–weeks หลัง diagnosis
ดังนั้น initial anticoagulation (0–10 วันแรก) สำคัญมากในการลด:
- recurrent
VTE
- PE
- mortality
Phases of anticoagulation
1. Initiation phase
ช่วง 0–10 วันแรก
เป้าหมาย:
- หยุด clot propagation
- ป้องกัน embolization
2. Treatment phase
โดยทั่วไป:
- 3–6 เดือน
3. Extended phase
indefinite secondary prevention
Initial anticoagulant options
Parenteral agents
- UFH
- LMWH
- fondaparinux
Oral agents
Factor Xa inhibitors
- rivaroxaban
- apixaban
- edoxaban
Direct thrombin inhibitor
- dabigatran
Main treatment strategies
1. Monotherapy
ใช้:
- apixaban
- rivaroxaban
ไม่ต้อง heparin lead-in
Dosing
Apixaban
Apixaban initiation dose = 10 mg BID for 7 days
Rivaroxaban
Rivaroxaban initiation dose = 15 mg BID for 21 days
2. Sequential therapy
ใช้:
- dabigatran
- edoxaban
ต้องให้ parenteral anticoagulant ก่อน ≥5 วัน
แล้วจึง switch
ห้าม overlap
3. Overlapping therapy
ใช้กับ warfarin
หลัก:
- เริ่ม warfarin พร้อม heparin
- overlap
≥5
วัน
- stop
heparin เมื่อ INR ≥2 อย่างน้อย 24
ชม.
4. Parenteral monotherapy
ใช้ LMWH ต่อเนื่อง
เหมาะใน:
- malignancy
- oral
intake ไม่ได้
- pregnancy
Preferred agent (general population)
สำหรับผู้ป่วย stable ส่วนใหญ่:
นิยม:
- rivaroxaban
- apixaban
เพราะ:
- efficacy
comparable to LMWH/warfarin
- convenient
- no
injection
When NOT to use DOAC monotherapy initially
- hemodynamic
instability
- massive
PE
- phlegmasia
cerulea dolens
- anticipated
thrombolysis/intervention
→ ใช้ heparin ก่อน
Special populations
Severe kidney failure
Preferred:
IV UFH
เพราะ:
- short
half-life
- reversible
- ไม่ต้อง renal adjustment
Pregnancy
Preferred:
LMWH
ห้าม:
- warfarin
- DOACs
HIT
ห้ามใช้ heparin ทุกชนิด:
- UFH
- LMWH
- heparin
flushes
ใช้:
- argatroban
- bivalirudin
- fondaparinux
- factor
Xa inhibitors
Extensive clot burden
เช่น:
- phlegmasia
- massive/submassive
PE
Preferred:
- IV
UFH
เพราะอาจต้อง:
- thrombolysis
- thrombectomy
- urgent
reversal
LMWH
Advantages
- predictable
pharmacokinetics
- outpatient
use
- lower
HIT risk
- no
routine monitoring
Typical dosing
Enoxaparin
Enoxaparin = 1 mg/kg BID
alternative:
- 1.5
mg/kg daily
Dalteparin
- 200
units/kg daily
Tinzaparin
- 175
units/kg daily
LMWH benefits vs UFH
ลด:
- recurrent
thrombosis
- major
bleeding
- mortality
LMWH limitations
- renal
failure
- obesity
- severe
underweight
- incomplete
reversal by protamine
Fondaparinux
เหมาะ:
- HIT
history
- nonpregnant
patients
Fondaparinux dosing
<50 kg: 5 mg
daily
50-100 kg: 7.5 mg
daily
>100 kg: 10 mg
daily
Unfractionated heparin (UFH)
Preferred in:
- severe
CKD
- high
bleeding risk
- anticipated
surgery/procedure
- thrombolysis
candidate
- unstable
PE
- extensive
DVT
Advantages of UFH
- short
half-life
- reversible
(protamine)
- easy
titration
Disadvantages
- requires
admission
- monitoring
required
- higher
HIT risk
UFH monitoring
ใช้:
- aPTT
หรือ - anti-Xa
เป้าหมาย:
- therapeutic
anticoagulation within 24 hr
subtherapeutic anticoagulation เพิ่ม recurrent
thrombosis อย่างมาก
DOAC dosing summary
Rivaroxaban
15 mg BID × 21 วัน
Apixaban
10 mg BID × 7 วัน
Edoxaban
60 mg daily
หลัง heparin ≥5 วัน
Dabigatran
150 mg BID
หลัง heparin ≥5 วัน
Outpatient anticoagulation
ทำได้ในหลายราย หาก:
- hemodynamically
stable
- low
bleeding risk
- reliable
follow-up
- adequate
home support
Baseline labs before anticoagulation
ควรเจาะก่อน:
- PT/INR
- aPTT
- CBC
- creatinine
- liver
function
Empiric anticoagulation
พิจารณาเมื่อ:
- high
clinical suspicion
- imaging
delay
- low
bleeding risk
Key clinical pearls
- initial
0–10 วัน สำคัญที่สุด
- anticoagulation
ต้องเริ่มเร็ว
- apixaban/rivaroxaban
ใช้ monotherapy ได้
- dabigatran/edoxaban
ต้อง heparin lead-in
- warfarin
ต้อง overlap heparin
- UFH เหมาะใน unstable/high bleeding risk/CKD
- LMWH
preferred in pregnancy
- DOACs
หลีกเลี่ยงใน pregnancy และ unstable
massive PE
- therapeutic
anticoagulation within 24 hr สำคัญมาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น