วันพฤหัสบดีที่ 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Venous Thromboembolism (VTE): Treatment Phase Anticoagulation

VTE (DVT/PE): Treatment Phase Anticoagulation

Overview

หลัง initial anticoagulation 5–10 วันแรก
ผู้ป่วย VTE ต้องได้รับ treatment phase anticoagulation ต่ออีกระยะหนึ่ง

เป้าหมาย:

  • ป้องกัน recurrent thrombosis
  • ป้องกัน PE
  • ลด mortality
  • stabilize thrombus ระหว่าง endogenous fibrinolysis

ช่วง recurrence risk สูงสุด:

  • first 3–6 months

Definitions

Provoked VTE

เกิดร่วมกับ risk factor ชัดเจน เช่น:

  • surgery
  • hospitalization
  • estrogen
  • trauma
  • immobility

Unprovoked VTE

ไม่มี identifiable provoking factor

Proximal DVT

อยู่ที่:

  • popliteal
  • femoral
  • iliac vein
  • IVC

Distal DVT

อยู่ต่ำกว่า popliteal vein:

  • tibial veins
  • peroneal veins
  • muscular veins

Phases of anticoagulation

1. Initiation phase

0–10 วันแรก

2. Treatment phase

โดยทั่วไป:

  • 3–6 เดือน

3. Extended phase

indefinite secondary prevention

Preferred anticoagulants

First-line (most patients)

นิยม:

  • apixaban
  • rivaroxaban
  • edoxaban
  • dabigatran

เพราะ:

  • efficacy comparable to warfarin
  • bleeding lower
  • no INR monitoring
  • convenience สูง

Patients unsuitable for DOACs

  • pregnancy/lactation
  • severe liver disease
  • antiphospholipid syndrome (APS)
  • massive unstable PE
  • severe iliofemoral DVT
  • severe renal failure (บางราย)

DOAC dosing

Apixaban

Initiation

Apixaban = 10 mg BID for 7 days

Treatment phase

Then 5 mg BID

Extended phase

Extended dose = 2.5 mg BID

Rivaroxaban

Initiation

Rivaroxaban = 15 mg BID for 21 days

Treatment phase

Then 20 mg daily

Edoxaban

หลัง parenteral anticoagulation ≥5 วัน

Edoxaban = 60 mg daily

ลดเหลือ 30 mg/day ถ้า:

  • BW ≤60 kg
  • CrCl 30–50

Dabigatran

หลัง parenteral anticoagulation ≥5 วัน

Dabigatran = 150 mg BID

Warfarin

Indications

  • APS
  • severe CKD
  • DOAC unavailable
  • need monitoring
  • cost concern

Important principles

ห้ามใช้ warfarin เดี่ยว ๆ ใน acute VTE

ต้อง overlap กับ heparin

Overlap strategy

Overlap heparin + warfarin 5 mg/d titrate until INR 2-3

และ INR therapeutic ≥24 hr (หรือ 2 consecutive days)

INR target

Target INR = 2.0-3.0

Why overlap needed?

ช่วงแรก warfarin:

  • suppress factor VII เร็ว
  • protein C/S ลดก่อน

จึงเกิด transient hypercoagulability ได้

LMWH

Preferred in:

  • pregnancy
  • oral intake poor
  • malabsorption
  • some cancer patients

Advantages

  • no routine monitoring
  • predictable PK
  • outpatient feasible
  • lower HIT risk

Contraindications

  • severe renal failure

Fondaparinux

เหมาะใน:

  • HIT history

ข้อห้าม:

  • CrCl <30

Duration of therapy

Standard duration

Most patients

อย่างน้อย:

Minimum treatment duration = 3 months

Why not shorter?

4–6 weeks anticoagulation:

  • recurrent VTE สูงกว่าอย่างชัดเจน

แม้ distal DVT

Distal DVT

ส่วนใหญ่รักษา:

  • 3 months

เพราะ recurrence ต่ำลงเมื่อเทียบกับ 6 weeks

Longer finite treatment (6–12 months)

พิจารณาใน:

  • persistent provoking factors
  • active cancer
  • pregnancy-associated VTE
  • extensive/life-threatening VTE
  • unusual site thrombosis

Extended (indefinite) anticoagulation

พิจารณาตาม:

  • recurrence risk
  • bleeding risk
  • provoking factors
  • patient preference

Monitoring

DOACs

ไม่ต้อง routine lab monitoring

ติดตาม:

  • renal function
  • bleeding
  • adherence

Warfarin

ติดตาม INR

ช่วง stable:

  • ทุก 3–4 weeks
  • บางราย extend ถึง 12 weeks

LMWH/Fondaparinux

ไม่ต้อง routine monitoring

พิจารณา anti-Xa ใน:

  • obesity
  • renal dysfunction
  • pregnancy

Bleeding risk

DOACs

major bleeding:

  • ~0.6–1.6%

Drug interactions increasing bleeding

  • NSAIDs
  • antiplatelets

Among DOACs

Apixaban:

  • bleeding ต่ำสุด

Rivaroxaban:

  • GI bleeding สูงกว่า

Switching anticoagulants

LMWH → DOAC

เริ่ม DOAC:

  • 0–2 hr ก่อน dose LMWH ถัดไป

UFH infusion → DOAC

หยุด UFH แล้วเริ่ม DOAC ได้ทันที

Recurrent VTE on anticoagulation

ต้อง:

  • confirm with imaging
  • compare with prior imaging

Common causes:

  • subtherapeutic anticoagulation
  • cancer
  • APS
  • nonadherence

Clinical pearls

  • treatment phase ส่วนใหญ่ 3–6 months
  • DOACs first-line ใน stable nonpregnant patients
  • apixaban/rivaroxaban ใช้ monotherapy ได้
  • edoxaban/dabigatran ต้อง heparin lead-in
  • warfarin ต้อง overlap heparin ≥5 days
  • APS → warfarin preferred
  • pregnancy → LMWH preferred
  • DOACs bleeding ต่ำกว่า warfarin
  • apixaban bleeding profile ดีที่สุด
  • first 3 months สำคัญที่สุดในการป้องกัน recurrence
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)