Acute Coronary Syndrome (ACS): Definition, Classification, Clinical Presentation
1. นิยามของ Acute Coronary Syndrome
(ACS)
ACS คือกลุ่มอาการที่สงสัยหรือยืนยันว่ามี acute
myocardial ischemia หรือ myocardial infarction ครอบคลุม
- ST-elevation
myocardial infarction (STEMI)
- Non-ST-elevation
myocardial infarction (NSTEMI)
- Unstable
angina (UA) (พบได้น้อยมากในยุค high-sensitivity
troponin)
2. High-sensitivity Troponin เปลี่ยนการวินิจฉัยอย่างไร
ในอดีต
Ischemic symptoms + ECG changes แต่ troponin
ปกติ
→ วินิจฉัยเป็น
Unstable angina
ปัจจุบัน
- ใช้ High-sensitivity troponin (hs-cTn)
- ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่เคยเป็น UA จะตรวจพบ troponin
สูง
- จึงจัดเป็น NSTEMI แทบทั้งหมด
ดังนั้น
True unstable angina พบได้น้อยมากในปัจจุบัน
3. Universal Definition ของ Myocardial
Infarction
MI ต้องมีทั้ง
A. Acute myocardial injury
- Troponin
สูงกว่าค่า 99th percentile
- มี rise และ/หรือ fall
ร่วมกับ
B. Evidence of acute myocardial ischemia
เช่น
- Ischemic
chest pain
- New
ischemic ECG changes
- Imaging
พบ new loss of viable myocardium
- Coronary
thrombus
4. STEMI vs NSTEMI
ทั้งสองต้องมี
- Elevated
troponin
- Evidence
of ischemia
ต่างกันที่ ECG
STEMI
พบ
- Persistent
ST elevation
- New
LBBB ที่เข้าได้กับ STEMI (ตามเกณฑ์ที่ใช้)
เกิดจาก
Acute complete coronary occlusion
ต้องรีบทำ reperfusion
NSTEMI
ECG อาจพบ
- Normal
ECG
- ST
depression
- Transient
ST elevation
- T-wave
inversion
- Dynamic
ST-T changes
เกิดจาก
- Partial
occlusion
- Intermittent
occlusion
- Severe
ischemia
ผู้ป่วยจำนวนมาก ECG อาจปกติในช่วงแรกได้
5. Troponin อาจยังไม่ขึ้นในช่วงแรก
High-sensitivity troponin
อาจใช้เวลาถึง
ประมาณ 3 ชั่วโมง
จึงตรวจพบการเพิ่มขึ้น
ดังนั้น
ผู้ป่วย chest pain ระยะแรก
อาจยังไม่สามารถวินิจฉัย NSTEMI ได้ทันที
จำเป็นต้อง
- Repeat
troponin ตาม protocol
6. Unstable Angina ในปัจจุบัน
พบได้น้อยมาก
นิยามคือ
- Clinical
ischemia
- ECG สนับสนุน ischemia
- Troponin
ปกติจริง
ซึ่งแทบไม่พบเมื่อใช้ hs-cTn
7. ลักษณะทางคลินิกของ Unstable
Angina
A. New-onset severe angina
- เพิ่งเริ่มเป็น
- เกิดจากออกแรงเพียงเล็กน้อย
- หรือ prolonged episode
Risk สูงกว่า stable angina
B. Rest angina
เจ็บหน้าอกขณะพัก
โดยเฉพาะ
- นาน
- มี transient ST change
เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
C. Early post-MI angina
ภายใน
48 ชั่วโมงหลัง MI
สาเหตุ
- Persistent
thrombus
- Complex
lesion
- Residual
ischemia
สัมพันธ์กับ
- Reinfarction
- Mortality
สูงขึ้น
8. Chest pain หลัง PCI
Ischemic chest pain
ภายใน 48 ชั่วโมง
สาเหตุ เช่น
- Acute
stent thrombosis
- Abrupt
vessel closure
- Coronary
spasm
- Side
branch occlusion
- Distal
embolization
- Untreated
lesion
ต้องรีบประเมินใหม่
Non-ischemic chest pain
พบได้บ่อย
ลักษณะ
- Pain
ต่างจาก angina เดิม
- Localized
- Pleuritic
- ไม่มี ECG change
- Troponin
ไม่สูง
มักเกิดจาก
- Vessel
stretch
- Stent
overexpansion
ส่วนใหญ่หายภายใน
- <72
ชั่วโมง (ประมาณ 80%)
- ที่เหลือหายภายใน <2 สัปดาห์
9. Angina หลัง CABG
Early
มักเกิดจาก
- Graft
failure
- Technical
problem
ควรพิจารณา
- Coronary
angiography
- PCI หากเหมาะสม
Late (>30 วัน)
สาเหตุ
- PCI
restenosis
- SVG
stenosis
- Native
disease progression
อาการ
- Effort
angina กลับมาเป็นมากขึ้น
ควรทำ
- Stress
imaging
- พิจารณา coronary angiography ตามความเหมาะสม
10. ACS แต่ Coronary angiography ไม่พบ significant stenosis
พบประมาณ
9–14% ของ Non-ST elevation ACS
สาเหตุที่เป็นไปได้
- Coronary
vasospasm
- Coronary
thrombosis ที่สลายแล้ว
- Coronary
embolism
- Microvascular
dysfunction
- Small
vessel disease
- Vasculitis
- Hypercoagulable
state
- Myocarditis
ผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยรวมมีพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ที่มี
culprit coronary lesion ชัดเจน
Clinical Pearls
- ACS
แบ่งเป็น STEMI และ NSTEMI เป็นหลักในยุค hs-cTn; true unstable angina พบได้น้อยมาก
- STEMI/NSTEMI
ต่างกันที่ ECG ไม่ใช่ระดับ troponin
- Troponin
ระยะแรกอาจยังปกติ ต้องตรวจซ้ำตาม protocol หากสงสัย ACS สูง
- Chest
pain หลัง PCI ไม่ใช่ทุกครั้งที่เกิดจาก ischemia
แต่ต้องแยก acute stent thrombosis ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉิน
- Angina
หลัง CABG หรือ PCI ควรคิดถึง graft failure, restenosis หรือ progression
ของโรคหลอดเลือดหัวใจ
- Non-obstructive
coronary arteries ไม่ได้ตัด ACS ออก
ต้องพิจารณา MINOCA, vasospasm และ microvascular
ischemia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น