Acute Myocardial Infarction (AMI): Diagnosis
นิยาม
Acute myocardial infarction (AMI) คือภาวะ acute
myocardial injury ร่วมกับหลักฐานของ myocardial ischemia
โดยการวินิจฉัยต้องอาศัย
- Rise
และ/หรือ fall ของ cardiac
troponin (ควรใช้ high-sensitivity troponin)
- มีค่าอย่างน้อย 1 ครั้ง >99th
percentile URL
- ร่วมกับหลักฐานของ myocardial ischemia ได้แก่
- อาการเข้าได้กับ ischemia
- ECG
เปลี่ยนแปลงใหม่ที่เข้าได้กับ ischemia
- Imaging
พบ new loss of viable myocardium หรือ new
regional wall motion abnormality
- พบ coronary thrombus จาก angiography หรือ autopsy
1. นิยามสำคัญ
Acute Coronary Syndrome (ACS)
ประกอบด้วย
- STEMI
- NSTEMI
- Unstable
angina (UA)
โดย
- STEMI/NSTEMI
มี troponin สูง
- UA ไม่มี biomarker elevation
2. Universal Definition of MI (Fourth Universal
Definition)
Type 1 MI
เกิดจาก
- Acute
atherothrombosis
- Plaque
rupture
- Plaque
erosion
เป็น MI ที่พบบ่อยที่สุด
Type 2 MI
เกิดจาก
Oxygen supply-demand mismatch
ตัวอย่างสาเหตุ
- Severe
anemia
- Sepsis
- Hypotension/shock
- Tachyarrhythmia
- Coronary
spasm
- Coronary
embolism
- Coronary
dissection
- Microvascular
dysfunction
Type 3 MI
ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนสามารถตรวจ troponin
เช่น
- Sudden
cardiac death
- VF
- New
ischemic ECG ก่อนเสียชีวิต
Type 4 MI (PCI-related)
Type 4a
หลัง PCI
ต้องมี
- Troponin
>5 × 99th percentile URL
- และมีหลักฐาน ischemia
เช่น
- ECG เปลี่ยน
- Imaging
- Coronary
dissection
- Side
branch occlusion
- No-reflow
- Distal
embolization
Type 4b
Stent thrombosis
Type 4c
Restenosis หลัง PCI
Type 5 MI (CABG)
ต้องมี
- Troponin
>10 × URL
- และมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ
ได้แก่
- New
pathological Q wave
- New
graft/native vessel occlusion
- Imaging
พบ new infarction
3. เมื่อใดควรสงสัย MI
ควรพิจารณา MI ในผู้ป่วยที่มี
- Chest
pain
- Dyspnea
- New
heart failure
- Sudden
cardiac arrest
- New
ECG abnormalities
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ
- ECG ภายใน 10 นาที
- Troponin
ภายใน 10 นาทีหลังมาถึงโรงพยาบาล
4. ลักษณะอาการของ MI
Typical ischemic chest pain
- แน่นหน้าอก
- Pressure/tightness
- Retrosternal
- ร้าวไปแขนซ้าย คอ หรือกราม
ร่วมกับ
- เหงื่อออก
- Dyspnea
- คลื่นไส้
- อ่อนเพลีย
- Anxiety
Atypical presentation
พบมากใน
- ผู้หญิง
- ผู้สูงอายุ
- Diabetes
อาจมาด้วย
- Dyspnea
- Nausea
- Vomiting
- Syncope
- Palpitations
- Cardiac
arrest
ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย MI ไม่มี chest pain
Anginal pattern ที่เข้าได้กับ ACS
ได้แก่
- Rest
angina >20 นาที
- New-onset
angina ที่จำกัดกิจกรรมชัดเจน
- Crescendo
angina (ถี่ขึ้น นานขึ้น หรือเกิดจาก exertion น้อยลง)
5. ECG ใน ACS
ควรทำภายใน
10 นาทีหลัง First Medical Contact
แบ่งผู้ป่วยเป็น
STEMI
- ST
elevation
- New
LBBB (ตามเกณฑ์)
NSTE-ACS
- ST
depression
- T-wave
inversion
- Transient
ST elevation
Nondiagnostic ECG
ECG ยังไม่เข้าเกณฑ์ MI
6. เกณฑ์วินิจฉัย STEMI จาก ECG
ต้องมี
ST elevation ที่ J-point ใน 2 contiguous leads
เกณฑ์
- ≥1
mm ทุก lead ยกเว้น V2-V3
- V2-V3
- ชาย ≥40 ปี ≥2 mm
- ชาย <40 ปี ≥2.5
mm
- หญิง ≥1.5 mm
7. ECG ของ NSTEMI
ลักษณะที่พบ
- Horizontal
ST depression ≥0.5 mm
- Downsloping
ST depression
- T
inversion >1 mm ใน 2 contiguous leads ที่มี R wave เด่น
อย่างไรก็ตาม ECG อาจปกติในระยะแรกได้
8. ถ้า ECG ครั้งแรกปกติ
ECG ครั้งแรก
- ไม่วินิจฉัย MI ได้ถึงประมาณ 45%
- ปกติสนิทได้ประมาณ 20%
หากยังสงสัย ACS และผู้ป่วยยังมีอาการ
ทำ ECG ซ้ำทุก 20–30
นาที จนกว่าอาการจะดีขึ้นหรือได้ข้อวินิจฉัย
9. การใช้ Cardiac Troponin
Troponin I/T เป็น
- Biomarker
ที่ไวและจำเพาะต่อ myocardial injury มากที่สุด
ข้อควรรู้
- ค่า ≥99th percentile ถือว่าผิดปกติ
- ต้องดู rise/fall ร่วมด้วย
- ต้องแปลผลร่วมกับอาการและ ECG เพราะ troponin
สูงไม่ได้หมายถึง MI เสมอไป
10. การตรวจ Troponin
แนวทาง
- ตรวจครั้งแรกเมื่อมาถึง
- หากผลปกติ ให้ตรวจซ้ำที่ 3–6 ชั่วโมง
- หากสงสัยสูงแต่ยังลบ อาจตรวจซ้ำที่ 12–24 ชั่วโมง
- ใน STEMI ไม่ควรรอผล troponin ก่อนเริ่ม reperfusion
11. Troponin สูงไม่ได้แปลว่า MI เสมอ
Troponin สูงพบได้ใน
- Heart
failure
- Sepsis
- Rapid
atrial fibrillation
- Myocarditis
- Myopericarditis
- Chronic
kidney disease
- Anthracycline
cardiotoxicity
- Critical
illness
รวมถึงภาวะฉุกเฉินที่ต้องแยกจาก ACS ได้แก่
- Pulmonary
embolism
- Aortic
dissection
- Stress
cardiomyopathy
12. เกณฑ์การวินิจฉัย AMI
ต้องมี
Rise/Fall ของ troponin พร้อมค่าอย่างน้อย 1 ครั้ง >99th
percentile
ร่วมกับอย่างน้อย 1 ข้อ
- อาการ myocardial ischemia
- New
ischemic ECG changes
- New
pathological Q wave
- Imaging
พบ new loss of viable myocardium หรือ RWMA
ใหม่
- Coronary
thrombus จาก angiography/autopsy (ยกเว้น
Type 2 และ Type 3 MI)
Clinical Pearls
- MI
= Acute myocardial injury + Evidence of myocardial ischemia ไม่ใช่ troponin สูงเพียงอย่างเดียว
- Troponin
สูงแต่ไม่มี ischemia เรียกว่า myocardial
injury ต้องค้นหาสาเหตุอื่น เช่น sepsis,
myocarditis, CKD หรือ pulmonary embolism
- ECG
ครั้งแรกอาจปกติได้ หากสงสัย ACS
สูง ควรทำ ECG ซ้ำทุก 20–30 นาทีและตรวจ troponin แบบ serial
- ผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเบาหวานมักมีอาการผิดแบบ (atypical
presentation) จึงต้องมีความสงสัยโรคสูง
- ในผู้ป่วย STEMI ไม่ควรรอผล troponin ก่อนเริ่มการรักษา reperfusion
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น