Suspected Acute Coronary Syndrome (ACS): Initial Evaluation and Emergency Management
หลักการสำคัญ
ผู้ป่วยที่สงสัย ACS ต้องได้รับการ
- ประเมินอย่างรวดเร็ว
- เริ่มการรักษาทันที
- โดยไม่จำเป็นต้องรอการวินิจฉัยสมบูรณ์
เป้าหมายคือ
Early recognition + Early reperfusion (ถ้า STEMI)
+ Early medical therapy
1. ED Triage
ผู้ป่วยที่มี
- Chest
pain
- Dyspnea
- Syncope
- Weakness
- Unexplained
nausea
- Palpitation
- Arrhythmia
โดยเฉพาะ
- ผู้สูงอายุ
- Diabetes
- Female
ควรได้รับ
12-lead ECG ภายใน 10 นาทีหลังมาถึง
ED
2. History ที่ทำให้สงสัย ACS
Typical ischemic chest pain
ลักษณะ
- Diffuse
pressure
- Tightness
- Heaviness
- Constricting
sensation
- Burning/heartburn
- Elephant
sitting on chest
ไม่ใช่
- Sharp
- Stabbing
- Pin-point
pain
OPQRST ของ ischemic pain
O (Onset)
- ค่อย ๆ เริ่ม
- Wax
& wane
P (Provocation)
มากขึ้นเมื่อ
- Exercise
- Cold
- Emotional
stress
- Sexual
activity
ไม่สัมพันธ์กับ
- Respiration
- Position
- Palpation
แต่การมีลักษณะเหล่านี้ ไม่ได้ตัด ACS
ออก
Q (Quality)
คำที่ผู้ป่วยใช้บ่อย
- Pressure
- Tightness
- Squeezing
- Crushing
- Band-like
- Heavy
- Burning
- Fullness
Levine sign (กำหมัดที่กลางอก) สนับสนุน ischemia
R (Radiation)
ร้าวไป
- Left
arm
- Both
arms (specific มาก)
- Neck
- Jaw
- Shoulder
- Back
(interscapular)
- Epigastrium
S (Site)
- Diffuse
- ผู้ป่วยมักใช้ฝ่ามือแตะทั้งอก
- ไม่ใช่ point tenderness
T (Time)
Stable angina
- 2–5 นาที
ACS
- 20–30
นาที
- เกิดขณะพักได้
เจ็บต่อเนื่อง >24 ชั่วโมงโดยไม่เปลี่ยนแปลง
มักไม่ใช่ ACS
Associated symptoms
- Dyspnea
- Diaphoresis
- Nausea
- Vomiting
- Fatigue
- Dizziness
- Indigestion
3. Risk factors ที่เพิ่มโอกาส ACS
ได้แก่
- Previous
ACS
- Stroke/PAD
- Male
- Increasing
age
- Diabetes
- Hypertension
- Dyslipidemia
- Smoking
- Family
history
- Cocaine
- Methamphetamine
4. ลักษณะที่ทำให้คิดถึง Non-cardiac
Chest Pain
ได้แก่
- Pleuritic
pain
- Pain
reproduced by palpation
- Point
tenderness
- Knife-like
pain
- Seconds
duration
- Continuous
หลายวัน
- Pain
above nose
- Pain
below umbilicus
แต่ต้องระวัง
ACS ยังพบได้แม้อาการ atypical โดยเฉพาะในผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเบาหวาน
5. Atypical Presentation
ประมาณ
1 ใน 3 ของ MI ไม่มี chest pain
อาจมาด้วย
- Dyspnea
- Weakness
- Syncope
- Palpitation
- Nausea
- Epigastric
pain
- Cardiac
arrest
พบบ่อยใน
- Female
- Elderly
- Diabetes
กลุ่มนี้มี
- Delay
diagnosis
- Delay
reperfusion
- Mortality
สูงกว่า
6. Physical Examination
อาจปกติทั้งหมดก็ได้
สิ่งที่ควรหา
Sympathetic activation
- Tachycardia
- Hypertension
- Diaphoresis
Heart failure
- Crackles
- S3
- JVP สูง
- Peripheral
edema
Cardiogenic shock
- Hypotension
- Altered
mental status
- Cool
clammy skin
Mechanical complication
- New
MR murmur
- VSD
murmur
Aortic dissection
- Pulse
deficit
- New
AR murmur
- Tearing
pain
7. Initial Management (ABCDE)
Airway
ประเมิน airway
Breathing
ให้ Oxygen
เฉพาะเมื่อ
- SpO₂
<94%
- Respiratory
distress
ไม่แนะนำให้ oxygen routine ในผู้ป่วยที่ไม่มี hypoxemia เพราะอาจทำให้ coronary
vasoconstriction และไม่ลด mortality
Circulation
- Cardiac
monitor
- Pulse
oximeter
- BP
monitoring
- IV
access
- Blood
tests
8. Aspirin
ให้ทุกรายที่สงสัย ACS
ขนาด
162–325 mg เคี้ยวทันที
ห้ามใช้เมื่อ
- Aspirin
anaphylaxis
- Strong
suspicion of aortic dissection
9. Nitroglycerin
ใช้เพื่อ
- Symptom
relief
- ลด preload
- ลด BP
- ลด pulmonary congestion
ขนาด
- SL
0.3–0.4 mg
- ทุก 5 นาที
- ได้สูงสุด 3 doses
ข้อสำคัญ
ไม่มีหลักฐานว่าลด mortality
ใช้เพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น
Contraindications
- SBP ต่ำ
- Suspected
RV infarction
- Severe
aortic stenosis
- Hypertrophic
cardiomyopathy
- Bradycardia
มาก
- Tachycardia
มาก
- PDE-5
inhibitor
- Sildenafil/Vardenafil
<24 ชั่วโมง
- Tadalafil
<48 ชั่วโมง
10. Morphine
ใช้เฉพาะ
Persistent severe pain
หลัง
- Nitroglycerin
- การรักษาอื่น
ไม่ควรให้ routine เพราะ
- อาจเพิ่ม mortality ใน NSTE-ACS
- ชะลอการดูดซึมยา P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor)
11. ECG
หาก ECG ครั้งแรกไม่วินิจฉัย
และยังสงสัย ACS
ทำ ECG ซ้ำทุก 15–30
นาที
ECG ปกติ ไม่สามารถตัด ACS ได้
12. STEMI Equivalents
ควรรีบ reperfusion เช่นเดียวกับ
STEMI
ได้แก่
- New
LBBB (ในบริบทที่เหมาะสม)
- Posterior
MI
- de
Winter sign
- Wellens
syndrome
Inferior STEMI
→ ทำ Right-sided leads (V4R–V6R)
Posterior MI
→ ทำ Posterior leads (V7–V9)
13. Laboratory
ควรส่ง
- High-sensitivity
troponin
- CBC
- Electrolytes
- Renal
function
- Coagulation
profile (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
14. Initial Treatment
STEMI
- Reperfusion
โดยเร็ว (PCI preferred)
- ไม่ต้องรอผล troponin
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
- Anticoagulant
NSTEMI
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
- Anticoagulation
- Risk
stratification
- Early
invasive strategy ตามความเสี่ยง
ห้ามให้ thrombolytic เว้นแต่ ECG เปลี่ยนเป็น STEMI
15. Monitoring
ควรเฝ้าระวัง
- VT/VF
- AF/SVT
- Bradycardia
- AV
block
Inferior MI ที่มี bradycardia
→ มักตอบสนองต่อ Atropine
Anterior MI + bradycardia
→ พิจารณา temporary pacing มากกว่า
16. Disposition
- STEMI
→ Cath lab ทันที
- High-risk
NSTEMI → Admit + Early
angiography
- Low-intermediate
risk → Observation +
Serial ECG/Troponin + Risk score (เช่น HEART score)
Clinical Pearls
- ECG
ภายใน 10 นาที เป็นเป้าหมายสำคัญของการดูแลผู้ป่วยสงสัย
ACS
- Aspirin
162–325 mg เคี้ยวทันที หากไม่มีข้อห้าม
- Oxygen
ให้เฉพาะเมื่อ SpO₂ <94%
หรือมี respiratory distress ไม่ควรให้เป็น
routine ในผู้ป่วย normoxia
- Nitroglycerin
ใช้เพื่อบรรเทาอาการ ไม่ได้ลด mortality และต้องหลีกเลี่ยงใน RV infarction, hypotension และผู้ที่เพิ่งใช้ PDE-5 inhibitor
- Morphine
ไม่ใช่ยามาตรฐานสำหรับผู้ป่วย ACS ทุกคน ควรใช้เฉพาะเมื่อปวดรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น
- ECG
ปกติไม่สามารถตัด ACS ได้ หากยังสงสัยสูง ควรทำ serial ECG ทุก 15–30
นาที พร้อมติดตาม troponin แบบ serial
- STEMI-equivalents
(เช่น de Winter sign, Wellens pattern, posterior MI และ LBBB ที่เข้าได้กับ ACS) ควรได้รับการประเมินเพื่อ reperfusion อย่างเร่งด่วนเช่นเดียวกับ
STEMI
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น