NSTEMI: Acute Management
เป้าหมายการรักษา
เมื่อวินิจฉัยหรือสงสัย UA/NSTEMI
เป้าหมายการรักษาคือดำเนินการพร้อมกันหลายด้าน ได้แก่
1.
บรรเทา myocardial ischemia
2.
ประเมินและแก้ไข hemodynamic
instability
3.
ประเมินความเสี่ยง (risk
stratification)
4.
เลือกแนวทาง revascularization
5.
ให้ antithrombotic therapy
6.
ป้องกัน recurrent ischemia และ arrhythmia
7.
เริ่ม secondary prevention โดยเร็ว
1. UA vs NSTEMI
|
UA |
NSTEMI |
|
Ischemic symptoms |
Ischemic symptoms |
|
Troponin ปกติ |
Troponin สูง |
|
ECG อาจปกติหรือมี ST
depression/T inversion |
ECG คล้าย UA |
ช่วงแรก
UA และ NSTEMI แยกจากกันไม่ได้
เพราะ troponin อาจยังไม่สูง
ดังนั้น
Initial management เหมือนกันทั้งหมด
2. ผู้ป่วยสูงอายุ
ลักษณะสำคัญ
- NSTEMI
มากกว่า STEMI
- Atypical
presentation
- Heart
failure มากกว่า
- Bleeding
สูงกว่า
- Mortality
สูงกว่า
แม้จะมีความเสี่ยงมากขึ้น
ไม่ควรงด guideline-directed therapy เพียงเพราะอายุ แต่ควรปรับขนาดยาตามน้ำหนักและการทำงานของไต
3. ผู้หญิง
มักมี
- Dyspnea
- Atypical
symptoms
- Delay
diagnosis
ควรนึกถึงโรคอื่นร่วมด้วย เช่น
- Stress
(Takotsubo) cardiomyopathy
- Myocarditis
- Aortic
dissection
แต่ แนวทางรักษา ACS เหมือนผู้ชาย
4. Cocaine-associated MI
หลีกเลี่ยง
Beta blockers
เนื่องจากอาจทำให้
- Coronary
vasospasm รุนแรงขึ้นจาก unopposed α-adrenergic stimulation
5. Initial Medical Therapy
ควรเริ่มภายใน
20 นาทีแรกหลังมาถึงโรงพยาบาล
เหมือน STEMI
ยกเว้น
ห้ามให้ fibrinolytic therapy ใน UA/NSTEMI เพราะไม่มีประโยชน์และอาจเป็นอันตราย
6. Anti-ischemic Therapy
Oxygen
ให้เฉพาะ
- SpO₂
<94%
- Respiratory
distress
ไม่ควรให้ routine ในผู้ป่วย
normoxia เพราะ
- ไม่ลด mortality
- อาจเกิด coronary vasoconstriction จาก hyperoxia
Nitroglycerin
ให้
- SL ก่อน
- หากยังปวด หรือมี HT, HF →
IV nitroglycerin
ข้อห้าม
- Right
ventricular infarction
- Severe
aortic stenosis
- Hypotension
- ใช้ PDE-5 inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมง (48 ชั่วโมงสำหรับ tadalafil)
Morphine
หลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้
ใช้เฉพาะ
Persistent severe pain
เหตุผล
- อาจเพิ่ม mortality
- ลดการดูดซึมและฤทธิ์ของ
- Ticagrelor
- Clopidogrel
- Prasugrel
ขนาดเริ่มต้น
- Morphine
2–4 mg IV
- เพิ่มครั้งละ 2–8 mg ทุก 5–15 นาทีตามอาการ
7. Beta Blockers
ควรให้
ภายใน 24 ชั่วโมงแรก
หากไม่มีข้อห้าม
ประโยชน์
- ลด recurrent ischemia
- ลด ventricular arrhythmia
- ลด myocardial oxygen demand
ควรหลีกเลี่ยง IV beta blocker ในผู้ป่วย
- Cardiogenic
shock
- Hemodynamic
instability
และเปลี่ยนเป็นยาแบบรับประทานเมื่อผู้ป่วยคงที่
8. High-intensity Statin
ให้ทุกราย
ไม่ขึ้นกับค่า LDL
ตัวอย่าง
- Atorvastatin
80 mg/day
- Rosuvastatin
20–40 mg/day
9. Antithrombotic Therapy
Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)
ให้ทุกรายหากไม่มีข้อห้าม
ประกอบด้วย
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
- Ticagrelor
- Prasugrel
- Clopidogrel
Anticoagulation
ควรเริ่ม
ทันทีหลังวินิจฉัย NSTE-ACS
ตัวเลือกขึ้นกับแผนการรักษา เช่น
- UFH
- LMWH
- Fondaparinux
- Bivalirudin
(ในบางกรณี)
10. การจัดการโรคร่วม
Anemia
ผู้ป่วยไม่คงที่
หากมี
- Ongoing
ischemia
- Shock
- Active
bleeding
ควรพิจารณา
Transfusion เพื่อให้ Hb ประมาณ ≥10 g/dL
พร้อมรักษาสาเหตุร่วม
ผู้ป่วยคงที่
พิจารณาเป็นรายบุคคล
- High-risk
coronary anatomy → อาจใช้ liberal strategy (Hb <10 g/dL)
- Low-risk
anatomy → restrictive
strategy (เช่น Hb <8 g/dL)
แนวทางล่าสุดของ ACC/AHA ระบุว่า
การคง Hb ≥10 g/dL ในผู้ป่วย ACS
เป็นแนวทางที่สมเหตุสมผล แม้หลักฐานยังไม่แน่นอน
Electrolytes
แนะนำให้รักษา
- K⁺
>4.0 mEq/L (หลายแนวทางยอมรับช่วง 3.5–4.5 mEq/L)
- Mg²⁺
>2.0 mg/dL
เพื่อลดความเสี่ยง ventricular
arrhythmia
11. Revascularization Strategy
แนวทางมี 3 แบบ
1.
Immediate invasive
o Angiography
ภายใน ≤2 ชั่วโมง
o สำหรับ very high-risk
2.
Early invasive
o Coronary
angiography โดยไม่ต้องทำ stress test ก่อน
o สำหรับ high-risk NSTEMI
3.
Selective invasive
o ประเมินด้วย stress test หรือ CT coronary ก่อน แล้วจึงทำ angiography หากมีข้อบ่งชี้
12. Arrhythmia Prevention
ไม่แนะนำ
- Prophylactic
lidocaine
ควรเน้น
- Beta
blocker
- Correct
hypokalemia
- Correct
hypomagnesemia
13. Early Risk Stratification
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่
- ST
depression
- Elevated
troponin
- Hemodynamic
instability
- Persistent
chest pain despite treatment
กลุ่มนี้ได้ประโยชน์จาก early
invasive strategy มากกว่า
14. TIMI Risk Score (UA/NSTEMI)
ให้ 1 คะแนนต่อข้อ
1.
อายุ ≥65
ปี
2.
CAD risk factors ≥3
3.
Known coronary stenosis ≥50%
4.
ST deviation
5.
Angina ≥2 episodes ใน 24
ชั่วโมง
6.
Elevated troponin
7.
Aspirin use ภายใน 7 วัน
การแปลผล
- 0–2
คะแนน: Low risk
- 3–4
คะแนน: Intermediate risk
- 5–7
คะแนน: High risk
15. GRACE Risk Score
ใช้ตัวแปร 8 ข้อ ได้แก่
- อายุ
- Heart
rate
- Systolic
BP
- Creatinine
- Killip
class
- Cardiac
arrest
- ST
deviation
- Elevated
cardiac biomarkers
เหมาะสำหรับประเมิน
- In-hospital
mortality
- 6-month
mortality
และเป็นเครื่องมือที่มีความแม่นยำสูงในการช่วยตัดสินใจเลือกแนวทางรักษา
Clinical Pearls
- UA
และ NSTEMI รักษาเหมือนกันในระยะแรก จนกว่าจะทราบผล troponin
- ห้ามใช้ fibrinolytic therapy ใน UA/NSTEMI
- DAPT
+ anticoagulant เป็นหัวใจของการรักษาในระยะแรก
- Beta
blocker ภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่มีข้อห้าม แต่หลีกเลี่ยง IV beta blocker ในผู้ป่วยที่มี hemodynamic instability หรือ cardiogenic
shock
- High-intensity
statin ควรเริ่มทันที โดยไม่ต้องรอค่า
LDL
- Morphine
ใช้เฉพาะเมื่อปวดรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น เพราะอาจลดประสิทธิภาพของ P2Y12 inhibitors
- ประเมินความเสี่ยงด้วย TIMI หรือ GRACE
score เพื่อเลือกผู้ป่วยที่ควรได้รับ early
invasive strategy และเพิ่มโอกาสได้รับประโยชน์จากการทำ coronary
angiography และ revascularization
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น