NSTEMI: Inpatient Management และ Secondary Prevention
เป้าหมายหลังระยะเฉียบพลัน
หลังพ้นระยะ acute phase การรักษามุ่งเน้น
- ลด recurrent ischemia
- ลด reinfarction
- ลด mortality
- ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
- เตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
- เริ่ม secondary prevention อย่างครบถ้วน
1. Inpatient Medical Therapy
Beta blockers
ผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับใน 24 ชั่วโมงแรก
→ ควรประเมินซ้ำเมื่อ hemodynamics ดีขึ้น
แนะนำ
- Metoprolol
- Atenolol
- Carvedilol
(เริ่มขนาดต่ำในผู้ป่วยเสี่ยง hypotension หรือ HF)
ระยะเวลาการใช้
- หลักฐานสนับสนุนประมาณ 3 ปีหลัง MI
- การใช้ต่อเนื่องนานกว่านี้ขึ้นกับข้อบ่งชี้รายบุคคล เช่น HFrEF
หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
Nitrates
ใช้ในช่วง 24–48 ชั่วโมงแรก หากมี
- Recurrent
ischemia
- Hypertension
- Heart
failure
ข้อห้าม
- ใช้ร่วมกับ PDE-5 inhibitors
- ระวัง hypotension
Statins
ควรเริ่ม
- ตั้งแต่ระหว่างนอนโรงพยาบาล
- อย่างช้าก่อนจำหน่าย
ใช้ High-intensity statin ทุกราย หากไม่มีข้อห้าม
Calcium Channel Blockers (CCB)
ไม่ใช่ first-line
ข้อบ่งใช้
- ยังมี ischemia แม้ได้ beta blocker ±
nitrate
- ใช้ beta blocker ไม่ได้
- AF
with rapid ventricular response ที่ใช้ beta blocker ไม่ได้
ข้อควรระวัง
- Immediate-release
nifedipine ห้ามใช้ เพราะทำให้ reflex
tachycardia และ hypotension
2. Blood Transfusion
Restrictive strategy เป็นหลัก
พิจารณาให้เลือดเมื่อ
- Hb
<8 g/dL
หรือ
- Hb
8–10 g/dL ร่วมกับ
- Ongoing
ischemia
- Hemodynamic
instability
- Active
bleeding
ควรประเมินร่วมกับ
- ความรุนแรงของ ischemia
- อัตราการเสียเลือด
- ความเสี่ยงจาก transfusion
3. VTE Prophylaxis
ผู้ป่วย
- Bed
rest <24 ชั่วโมง
- ไม่จำเป็นต้องให้ VTE prophylaxis
ผู้ป่วย
- Bed
rest >24 ชั่วโมง
- หยุด anticoagulation สำหรับ ACS แล้ว
ให้
- Low-dose
UFH
- LMWH
- Fondaparinux
จนเดินได้
4. Recurrent Chest Pain
ต้องแยกว่าเป็น
Recurrent ischemia / Reinfarction
สนับสนุนโดย
- Typical
angina
- New
ST changes
- Troponin
rise/fall
สาเหตุหลัง PCI ได้แก่
- Stent
thrombosis
- Lesion
ที่ยังไม่ได้ revascularize
การรักษา
- เพิ่ม beta blocker
- เพิ่ม nitrate
- เริ่ม IV anticoagulation (หากยังไม่ได้)
- พิจารณา PCI โดยเร็ว
- หาก unstable หรือ myocardium at risk มาก อาจพิจารณา IABP
Infarction Pericarditis
ลักษณะ
- Pleuritic
chest pain
- Pericardial
friction rub
- ปวดร้าวไป trapezius ridge
ควรแยกจาก recurrent ischemia
5. ก่อนจำหน่าย (Discharge Planning)
ควรทำ
- Risk
stratification
- Lifestyle
counseling
- Medication
optimization
- Cardiac
rehabilitation referral
6. Ambulation
หลัง PCI
- เริ่มเดินได้หลังห้ามเลือดดี
- โดยทั่วไป 3–6 ชั่วโมง
- Radial
access เดินได้เร็วกว่า femoral
ผู้ที่ไม่ได้ทำ PCI
- เริ่มเดินเมื่อ hemodynamically stable อย่างน้อย
3–6 ชั่วโมงหลัง troponin peak
7. Stress Testing ก่อนจำหน่าย
ไม่จำเป็น
หาก
- Complete
revascularization แล้ว
ควรทำ
ในผู้ป่วย
- Partial
revascularization
- Medical
therapy only
หาก stress test พบ
- Moderate-large
ischemia
→
Coronary angiography และ revascularization หากเหมาะสม
ถ้า ischemia เล็กน้อย
→
Medical therapy ต่อได้
8. ประเมิน Left Ventricular Function
ควรทำ
Echocardiography ก่อนจำหน่าย
เพื่อประเมิน
- LVEF
- Prognosis
- Multivessel
disease
- ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเพิ่มเติม (ACEI, MRA, ICD ในอนาคต)
9. Pharmacologic Secondary Prevention
Aspirin
ให้
ตลอดชีวิต หากไม่มีข้อห้าม
P2Y12 inhibitor
ให้
อย่างน้อย
1 เดือน
และโดยทั่วไป ต่อเนื่องถึง 12 เดือน ตามชนิดของ ACS, การทำ
PCI และความเสี่ยงเลือดออก
ACE inhibitors
แนะนำในผู้ป่วย NSTE-ACS ส่วนใหญ่
เริ่มก่อนจำหน่ายเมื่อ
- Hemodynamically
stable
ได้ประโยชน์มากในผู้ป่วยที่มี
- LV
dysfunction
- HT
- Diabetes
- CKD
ARB
ใช้เมื่อ
- ไม่สามารถใช้ ACE inhibitor ได้
เช่น
- ACEI-induced
cough
ไม่แนะนำให้ใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน
Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA)
แนะนำเมื่อมีครบทุกข้อ
- LVEF ≤40%
- Heart
failure หรือ Diabetes
- ได้ ACE inhibitor แล้ว
- ไม่มี hyperkalemia
- ไม่มี significant renal dysfunction
ควรเริ่มก่อนจำหน่าย
Nitroglycerin
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
Sublingual nitroglycerin พร้อมคำแนะนำการใช้เมื่อกลับบ้าน
10. Vaccination
แนะนำ
- Influenza
vaccine
- Pneumococcal
vaccine (หากมีข้อบ่งชี้)
เป็นส่วนหนึ่งของ secondary prevention
11. Return to Activities
ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
- งานที่ไม่ใช้แรง → กลับได้ประมาณ 2 สัปดาห์
- เดินออกกำลังกาย → เริ่มได้ตามโปรแกรม Cardiac rehabilitation
- ขับรถ → ประมาณ 1 สัปดาห์
- เดินทางโดยเครื่องบิน → ผู้ป่วย stable สามารถเดินทางได้ภายใน 2
สัปดาห์ โดยควรพก nitroglycerin
และหลีกเลี่ยงการเร่งรีบในสนามบิน
- การมีเพศสัมพันธ์ → ประเมินตามอาการและผลการรักษา และ ห้ามใช้ PDE-5
inhibitors ภายใน 24–48 ชั่วโมงหลังใช้ nitrate
12. Lifestyle Modification
ควรทำทุกราย
- ควบคุมความดัน
- ควบคุมเบาหวาน
- เลิกสูบบุหรี่
- Healthy
diet
- Exercise
- Stress
management
- Cardiac
rehabilitation
ทั้งหมดช่วยลด recurrent cardiovascular
events และลด mortality ได้อย่างมีนัยสำคัญ
Clinical Pearls
- High-intensity
statin, aspirin และ P2Y12 inhibitor ควรเริ่มก่อนจำหน่าย หากไม่มีข้อห้าม
- ACE
inhibitor แนะนำในผู้ป่วย NSTE-ACS ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะผู้ที่มี LVEF ลดลง, เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง หรือ CKD; ใช้ ARB หากทน ACEI ไม่ได้
- MRA
ควรให้ในผู้ป่วย LVEF ≤40%
ร่วมกับ heart failure หรือ diabetes
ที่ไม่มีข้อห้าม
- Stress
testing ก่อนจำหน่ายไม่จำเป็น หากทำ complete
revascularization แล้ว แต่ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ revascularize
หรือทำได้ไม่ครบ
- Echocardiography
เพื่อประเมิน LVEF ก่อนจำหน่าย มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคและการวางแผนการรักษาระยะยาว
- การจำหน่ายผู้ป่วยควรมี discharge bundle ครบถ้วน ได้แก่ ยา secondary prevention, nitroglycerin พกติดตัว, การเลิกบุหรี่, การควบคุมปัจจัยเสี่ยง, การส่งต่อ cardiac
rehabilitation และการนัดติดตามอย่างเป็นระบบ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น