NSTEMI: Antiplatelet Therapy

NSTEMI: Antiplatelet Therapy

หลักการสำคัญ

Antiplatelet therapy มีบทบาทสำคัญในการลด

• Coronary thrombosis
• Recurrent MI
• Cardiovascular death

โดยผู้ป่วย NSTE-ACS ส่วนใหญ่ควรได้รับ

Dual antiplatelet therapy (DAPT) = Aspirin + P2Y12 inhibitor

---

1. Initial Antiplatelet Therapy

Aspirin

ให้ทันทีเมื่อสงสัย ACS

• ภายในประมาณ 10 นาทีแรก
• Loading dose 162–325 mg (ชนิดไม่เคลือบลำไส้)
• ควร เคี้ยวหรือบด เพื่อให้ดูดซึมเร็ว

Maintenance

• 75–81 mg/day

ไม่แนะนำขนาดสูงกว่านี้ เพราะ

• ไม่เพิ่มประสิทธิภาพ
• เพิ่ม GI bleeding

---

Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)

ประกอบด้วย

• Aspirin
• P2Y12 inhibitor

ได้แก่

• Ticagrelor
• Prasugrel
• Clopidogrel

DAPT ลด recurrent MI ได้ดีกว่า aspirin เพียงอย่างเดียว

---

2. Timing ของ P2Y12 inhibitor

ขึ้นกับแนวทางรักษา

• Invasive strategy (planned angiography/PCI)
• Noninvasive strategy (medical therapy)

---

3. ผู้ป่วยที่วางแผนทำ Early Invasive Strategy

แนวทางปัจจุบัน

ไม่แนะนำให้ preload P2Y12 inhibitor เป็น routine ก่อนทราบ coronary anatomy

ควรให้

หลัง coronary angiography และก่อน PCI

ยกเว้น

• คาดว่าจะรอ angiography >24 ชั่วโมง

สามารถให้ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้

---

เหตุผล

การให้ก่อน angiography

• ไม่ลด mortality
• ไม่ลด recurrent MI
• เพิ่ม major bleeding
• อาจทำให้ CABG ล่าช้า หากจำเป็นต้องผ่าตัด

---

4. การเลือก P2Y12 inhibitor (Invasive Strategy)

Preferred

• Prasugrel
• Ticagrelor

ดีกว่า

• Clopidogrel

เนื่องจากลด recurrent ischemic events ได้มากกว่า

---

เปรียบเทียบยา

ยา	จุดเด่น	ข้อควรระวัง
Ticagrelor	ลด MI และ mortality	BID, อาจมี dyspnea
Prasugrel	ลด recurrent MI มาก	ห้ามใช้ใน prior stroke/TIA
Clopidogrel	Bleeding ต่ำกว่า ราคาไม่แพง	ฤทธิ์อ่อนกว่า

---

5. Noninvasive Strategy

หากเลือก

Medical therapy

แนะนำ

Ticagrelor > Clopidogrel

Prasugrel

• ไม่แนะนำ
• เพราะ bleeding สูงกว่า
• ไม่มีประโยชน์เพิ่ม

---

6. ผู้ป่วยสูงอายุ

ผู้ป่วย

• อายุ ≥75 ปี

หรือ

• น้ำหนัก <60 kg

หากใช้

Prasugrel

ให้ลด maintenance dose

จาก

• 10 mg/day

เป็น

• 5 mg/day

---

7. Cerebrovascular Disease

ผู้ป่วยที่เคยมี

• Stroke
• TIA

ห้ามใช้ Prasugrel

เลือก

• Ticagrelor
• Clopidogrel

แทน

---

8. ผู้ป่วยที่ต้องใช้ Oral Anticoagulant

เช่น

• Atrial fibrillation
• Mechanical valve

ช่วง acute phase

ยังให้ DAPT ตามข้อบ่งชี้ของ ACS

หลังจากนั้น

ปรับเป็น combination therapy ตาม

• ความเสี่ยง thrombosis
• ความเสี่ยง bleeding

---

9. CABG

ก่อน CABG

หยุด

• Prasugrel ≥7 วัน
• Ticagrelor ≥5 วัน
• Clopidogrel ≥5 วัน

เพื่อลด operative bleeding

---

10. GP IIb/IIIa inhibitors

ปัจจุบัน

ไม่ใช้ routine

ข้อบ่งใช้เฉพาะ เช่น

• Persistent ischemia แม้ได้ DAPT แล้ว
• Large thrombus burden
• Intraprocedural thrombosis
• Coronary dissection ระหว่าง PCI

มักให้

เฉพาะระหว่าง PCI หรือช่วงสั้นหลัง PCI

---

11. Cangrelor

เป็น

• IV P2Y12 inhibitor
• ออกฤทธิ์เร็วมาก

ใช้เมื่อ

• ไม่สามารถให้ oral P2Y12 ก่อน PCI ได้

แต่

• ไม่ใช้เป็น routine
• เพราะประโยชน์จำกัดและเพิ่ม bleeding

---

12. Loading Dose

Drug	Loading dose	Maintenance
Aspirin	162–325 mg chew	75–81 mg/day
Ticagrelor	180 mg	90 mg BID
Prasugrel	60 mg	10 mg/day (5 mg/day ถ้า ≥75 ปี หรือ <60 kg)
Clopidogrel (medical)	300 mg	75 mg/day
Clopidogrel (PCI ภายใน ~6 ชม.)	600 mg	75 mg/day

---

13. Duration ของ DAPT

หลังจำหน่าย

ผู้ป่วย NSTE-ACS ส่วนใหญ่

ควรได้รับ

Aspirin + P2Y12 inhibitor

จากนั้น

• ประเมินซ้ำภายใน 1 เดือน
• ปรับระยะเวลาตาม
• Bleeding risk
• Ischemic risk
• ชนิดของ stent
• แนวทางการรักษา

---

14. Switching P2Y12 inhibitors

Ticagrelor → Clopidogrel

• ให้ Clopidogrel 600 mg loading
• เริ่ม 12 ชั่วโมง หลัง ticagrelor dose สุดท้าย

---

Prasugrel → Clopidogrel

• ถ้าใช้ ≤5 วัน อาจให้ Clopidogrel loading 300 mg (หรือเริ่ม maintenance ตามดุลยพินิจ)
• ถ้าใช้ >5 วัน → เริ่ม 75 mg/day หลังหยุด prasugrel 24 ชั่วโมง

---

Clopidogrel/Prasugrel → Ticagrelor

• Ticagrelor 180 mg loading
• ให้ภายใน 24 ชั่วโมง หลัง dose สุดท้าย
• จากนั้น 90 mg BID

---

15. Gastrointestinal Protection

ผู้ป่วยที่

• เคยมี GI bleeding
• มีความเสี่ยงสูงต่อ GI bleeding

ควรได้รับ

Proton pump inhibitor (PPI) ร่วมด้วย

---

Clinical Pearls

• DAPT (Aspirin + P2Y12 inhibitor) เป็นมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS ส่วนใหญ่
• Routine pretreatment ด้วย P2Y12 inhibitor ก่อนทราบ coronary anatomy ไม่แนะนำ ในผู้ป่วยที่วางแผนทำ early invasive strategy เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกโดยไม่ลด mortality หรือ recurrent MI
• Ticagrelor หรือ Prasugrel เป็นตัวเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่ทำ PCI; Clopidogrel ใช้เมื่อยาใหม่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถใช้ได้
• Prasugrel ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เคยมี stroke หรือ TIA และควรลด maintenance dose เหลือ 5 mg/day ในผู้ป่วยอายุ ≥75 ปีหรือน้ำหนัก <60 กก.
• Aspirin ขนาดรักษา 75–81 mg/day เพียงพอและมีความเสี่ยงเลือดออกต่ำกว่าขนาดสูง
• GP IIb/IIIa inhibitors และ Cangrelor มีบทบาทเฉพาะในผู้ป่วยคัดเลือก ไม่ใช่การรักษาแบบ routine
• ผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงต่อ GI bleeding สูง ควรได้รับ PPI ร่วมกับ DAPT เพื่อลดการเกิดเลือดออกทางเดินอาหาร