วันศุกร์ที่ 26 มิถุนายน พ.ศ. 2569

NSTEMI: Anticoagulant Therapy

NSTEMI: Anticoagulant Therapy

หลักการสำคัญ

การเกิด Type 1 MI มีสาเหตุจาก platelet-rich thrombus และ fibrin clot ดังนั้นการรักษา antithrombotic therapy จึงประกอบด้วย

  • Antiplatelet therapy
  • Anticoagulant therapy

โดยมีเป้าหมายเพื่อ

  • ป้องกัน clot extension
  • ป้องกัน recurrent thrombosis
  • ลด recurrent MI และ mortality

1. ข้อบ่งชี้

ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัย

  • NSTEMI
  • Unstable angina**

**ในบริบทปัจจุบัน true UA พบได้น้อย (serial hs-troponin ปกติ) แต่ก็แนะนำให้ anticoagulant ถ้า typical chest pain, dynamic ECG, มี coronary disease ชัด)

ควรได้รับ

Parenteral anticoagulant

เริ่ม

ทันทีหลังวินิจฉัย

จากนั้นเลือกชนิดยาและระยะเวลาตาม

  • Invasive strategy
  • Noninvasive strategy
  • Patient characteristics

2. ประโยชน์ของ Anticoagulation

เมื่อเทียบกับไม่ให้ anticoagulant

ช่วยลด

  • Recurrent MI
  • Composite of death + MI

ทั้ง

  • UFH
  • LMWH

มีประสิทธิภาพเหนือกว่าไม่รักษา

3. Invasive Strategy

(วางแผน coronary angiography/PCI ภายใน 48 ชั่วโมง)

ยาที่แนะนำ

ก่อน PCI

UFH เป็นตัวเลือกแรก

เหตุผล

  • ปรับขนาดง่าย
  • Monitoring ง่าย
  • ราคาไม่แพง

Enoxaparin

  • ใช้ได้
  • แต่ไม่ใช่ first choice

Bivalirudin

  • ไม่ใช้ก่อน PCI
  • ใช้ระหว่าง PCI เท่านั้น

4. UFH

Initial dose

  • Bolus 60 U/kg IV
  • Maximum 5000 U

ต่อด้วย

  • Infusion 12 U/kg/hr
  • Maximum 1000 U/hr

เป้าหมาย

aPTT 50–75 วินาที

หลัง PCI

  • หยุดได้ทันที
  • หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่นของ anticoagulation

5. Bivalirudin

ใช้

เฉพาะช่วง

PCI

ขนาด

  • Bolus 0.75 mg/kg IV
  • Infusion 1.75 mg/kg/hr

หยุดได้

  • หลัง PCI
  • หรือให้ต่อไม่เกิน 4 ชั่วโมง

6. Enoxaparin

ใช้ได้

แต่

UFH ยังเป็นตัวเลือกหลักใน invasive strategy

เนื่องจาก

  • Dosing ง่ายกว่า
  • Monitoring ง่ายกว่า

7. Fondaparinux

ไม่ควรใช้เป็น anticoagulant ระหว่าง PCI

เพราะ

เพิ่มความเสี่ยง

Catheter thrombosis

8. Noninvasive Strategy

(Initial medical management)

ใช้ได้

  • UFH
  • Enoxaparin
  • Fondaparinux

การเลือกขึ้นกับ

  • ความคุ้นเคยของศูนย์
  • ราคา
  • ความน่าจะเป็นที่จะทำ PCI ภายหลัง

Fondaparinux

Dose

2.5 mg SC OD

ให้

  • อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
  • หรือจน stress test
  • หรือ discharge

UFH

เหมือน invasive strategy

ให้

อย่างน้อย

48 ชั่วโมง

หรือจน discharge

Enoxaparin

Dose

1 mg/kg SC ทุก 12 ชั่วโมง

หาก

CrCl <30 mL/min

→ 1 mg/kg SC วันละครั้ง

ให้

  • 48 ชั่วโมง
  • หรือจน discharge

9. หากเปลี่ยนจาก Medical → PCI

Enoxaparin

หาก

  • ได้ ≥2 doses
  • Dose ล่าสุด <8 ชั่วโมง

→ ไม่ต้องให้เพิ่ม

หาก

  • ได้เพียง 1 dose

หรือ

  • Dose ล่าสุด >8 ชั่วโมง

→ ให้

Enoxaparin IV 0.3 mg/kg

ก่อน PCI

Fondaparinux

หากต้องทำ PCI

ต้องให้

UFH bolus

ก่อนทำ PCI

เพื่อลด

Catheter thrombosis

10. เปรียบเทียบ Anticoagulants

Drug

ข้อดี

ข้อจำกัด

UFH

ราคาถูก, ปรับง่าย, reversible

ต้องติดตาม aPTT

Enoxaparin

SC, predictable PK

ต้องปรับใน CKD, เปลี่ยนยาเมื่อทำ PCI บางกรณี

Fondaparinux

Bleeding ต่ำ

ห้ามใช้เดี่ยวระหว่าง PCI

Bivalirudin

Bleeding ต่ำใน PCI

ราคาแพง, ใช้เฉพาะช่วง PCI

อัตรา

  • Mortality
  • Recurrent MI

ใกล้เคียงกัน การเลือกยาจึงขึ้นกับความสะดวก ค่าใช้จ่าย และบริบททางคลินิก

11. Special Circumstances

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

หลีกเลี่ยง

  • UFH
  • LMWH

ใช้

  • Bivalirudin
  • Fondaparinux
  • Argatroban

ผู้ป่วยใช้ Oral Anticoagulant อยู่เดิม

เช่น

  • Warfarin
  • DOAC

ไม่เพียงพอสำหรับการรักษา ACS

เมื่อวินิจฉัย NSTE-ACS

ควรเปลี่ยนเป็น

Parenteral anticoagulant

ตามแนวทางของ ACS

ใช้ GP IIb/IIIa inhibitor ระหว่าง PCI

หากใช้ร่วมกับ

  • Aspirin
  • P2Y12 inhibitor
  • GP IIb/IIIa inhibitor

ควร

ลดขนาด anticoagulant

เพื่อลด bleeding ตาม protocol ของแต่ละศูนย์

Practical Summary

Clinical situation

Preferred anticoagulant

NSTEMI + Early invasive

UFH

During PCI

UFH หรือ Bivalirudin

Medical management

UFH / Enoxaparin / Fondaparinux

HIT

Bivalirudin / Fondaparinux / Argatroban

PCI หลัง Fondaparinux

ต้องให้ UFH เพิ่ม

Clinical Pearls

  • Anticoagulant ควรเริ่มทันทีหลังวินิจฉัย NSTE-ACS และใช้ร่วมกับ antiplatelet therapy
  • UFH เป็น first-line ในผู้ป่วยที่วางแผนทำ early invasive strategy เนื่องจากปรับขนาดยาได้ง่าย ราคาไม่แพง และเหมาะกับการทำ PCI
  • Fondaparinux ไม่ควรใช้เป็น anticoagulant เพียงตัวเดียวระหว่าง PCI เพราะเพิ่มความเสี่ยง catheter-related thrombosis จึงต้องให้ UFH bolus เพิ่มหากผู้ป่วยเข้าสู่ห้องสวนหัวใจ
  • Enoxaparin ต้องปรับขนาดเมื่อ CrCl <30 mL/min และหากทำ PCI หลังได้รับ enoxaparin ควรพิจารณาให้ IV enoxaparin 0.3 mg/kg เพิ่ม หากได้รับยาเพียง 1 dose หรือ dose ล่าสุดเกิน 8 ชั่วโมง
  • Warfarin หรือ DOAC ที่ผู้ป่วยใช้อยู่เดิมไม่เพียงพอสำหรับการรักษา ACS ระยะเฉียบพลัน จึงควรเปลี่ยนเป็น parenteral anticoagulant ตามแนวทางการรักษา NSTE-ACS
  • ในผู้ป่วยที่มี HIT ควรหลีกเลี่ยง heparin ทุกชนิด และเลือก bivalirudin, fondaparinux หรือ argatroban แทน

 


ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)