Acute Myocardial Infraction: ECG
หลักการสำคัญ
ECG เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดในการประเมินผู้ป่วยสงสัย
ACS แต่มีข้อจำกัดคือ
- ECG อาจปกติได้ในระยะแรก
- ECG ที่เข้าได้กับ MI อาจเกิดจากโรคอื่น เช่น myocarditis,
stress cardiomyopathy หรือ spontaneous coronary
artery dissection (SCAD) ดังนั้นต้องแปลผลร่วมกับอาการและผลตรวจอื่นเสมอ
1. เมื่อใดควรทำ ECG เพิ่มเติม
(Nonstandard Leads)
Right-sided leads (V3R–V4R)
ข้อบ่งชี้
- ST
elevation ใน II, III, aVF
เพื่อค้นหา
- Right
ventricular infarction (RVMI)
Posterior leads (V7–V9)
ข้อบ่งชี้
- ST
depression ใน V1–V2 (หรือ V1–V3)
เพื่อค้นหา
- Posterior
STEMI ที่ ECG ปกติอาจมองไม่เห็น
2. ECG Criteria ของ ACS
STEMI
ต้องมี
ST elevation ที่ J-point ใน
2 contiguous leads
เกณฑ์
- ≥1
mm ทุก lead ยกเว้น V2–V3
- V2–V3
- ชาย ≥40 ปี ≥2 mm
- ชาย <40 ปี ≥2.5
mm
- หญิง ≥1.5 mm
NSTEMI / Unstable Angina
พบได้แก่
- Horizontal
ST depression ≥0.5 mm
- Downsloping
ST depression
- T-wave
inversion >1 mm ใน 2 contiguous leads ที่มี R wave เด่น
3. Q Wave
Q wave
- ไม่จำเป็น สำหรับการวินิจฉัย acute
MI
ความหมาย
- สัมพันธ์กับ ขนาดของ infarction มากกว่าความเป็น
transmural infarction
- อาจพบทั้งใน STEMI และ NSTEMI
- Posterior
MI อาจไม่มี Q wave แต่พบ R
wave สูงใน V1–V2 แทน
4. Localization ของ MI
|
Leads |
ตำแหน่ง |
|
V1–V4 |
Anterior / Apical |
|
V5–V6, I, aVL |
Lateral |
|
II, III, aVF |
Inferior |
|
V7–V9 |
Posterior |
|
V3R–V4R |
Right ventricle |
การทราบตำแหน่ง infarction ช่วยคาดการณ์
- Culprit
artery
- Mechanical
complications
- Arrhythmias
- แนวทางการรักษา
5. Inferior MI
พบ
ST elevation
- II
- III
- aVF
ควรทำ
Right-sided ECG (V3R–V4R)
หากพบ RV infarction
- หลีกเลี่ยง nitrate
- ให้สารน้ำอย่างระมัดระวังหาก preload ต่ำ
- ระวัง hypotension มากเป็นพิเศษ
6. Posterior MI
สงสัยเมื่อพบ
- ST
depression ใน V1–V3
- R
wave สูงใน V1–V3
ควรทำ
V7–V9
หากพบ ST elevation
→ ถือเป็น Posterior STEMI และควรได้รับ reperfusion
เช่นเดียวกับ STEMI
7. Culprit Artery จาก ECG
Inferior MI
RCA
สนับสนุนโดย
- ST
elevation III > II
- ST
depression I และ aVL
- ST
elevation V4R
LCx
สนับสนุนโดย
- ST
elevation II ≈ III
- ST
depression V1–V3
- หรือ ST elevation I/aVL
Anterior MI
มักเกิดจาก
LAD occlusion
ลักษณะที่บ่งชี้ proximal LAD ได้แก่
- ST
elevation ใน aVR
- ST
elevation V1 มาก
- New
RBBB
- ST
depression V5
Left Main Disease
ควรสงสัยเมื่อ
- ST
elevation ใน aVR ≥ V1
- ร่วมกับ diffuse ST depression หลาย leads
สัมพันธ์กับ
- Left
main obstruction
- โรครุนแรง
- Mortality
สูง
8. Evolution ของ STEMI
ลำดับการเปลี่ยนแปลงของ ECG
1.
Hyperacute T wave
2.
ST elevation
3.
T-wave inversion
4.
Q wave (บางราย)
5.
ST segment กลับสู่ baseline
อย่างไรก็ตาม
ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มี Q wave หรือ ECG กลับสู่ปกติได้ โดยเฉพาะเมื่อ reperfusion
ได้เร็ว
9. ECG Patterns ที่ต้องรู้
Wellens syndrome
ลักษณะ
- Deep
symmetric T-wave inversion ใน V1–V4
- มักไม่มี ST elevation
บ่งชี้
- Critical
proximal LAD stenosis
- เสี่ยง anterior MI สูง
ไม่ควรทำ exercise stress test
de Winter sign
ลักษณะ
- Upsloping
ST depression V2–V6
- Tall
symmetric T waves
- อาจมี ST elevation ใน aVR
ถือเป็น
STEMI equivalent
มักเกิดจาก
- Acute
LAD occlusion
Hyperacute T wave
- Tall
- Broad
- Symmetric
อาจเป็น
สัญญาณแรกของ STEMI
ก่อน ST elevation จะปรากฏ
10. ECG ปกติไม่ได้ตัด MI
ข้อควรจำ
- Diagnosis
of MI ไม่จำเป็นต้องมี ECG ผิดปกติ
- หากยังสงสัย ACS สูง
- ทำ serial ECG
- แนะนำทำซ้ำทุก 5–10 นาที หากยังมีอาการต่อเนื่อง
11. Differential Diagnosis ของ ST
Elevation
ST elevation ไม่ได้เกิดจาก MI เสมอไป
สาเหตุสำคัญ ได้แก่
- Early
repolarization
- Acute
pericarditis
- Myocarditis
- Takotsubo
cardiomyopathy
- SCAD
(spontaneous coronary a dissection)
- Coronary
vasospasm
- Brugada
syndrome
12. Differential Diagnosis ของ ST
Depression / T-wave Inversion
ST depression พบได้ใน
- Subendocardial
ischemia
- LVH
- Digoxin
effect
- Hypokalemia
T-wave inversion พบได้ใน
- Wellens
syndrome
- Myocarditis
- Cardiomyopathy
- Intracranial
hemorrhage
- Memory
T wave
Clinical Pearls
- ECG
ปกติไม่สามารถตัด MI ได้ หากสงสัย ACS สูง ควรทำ serial ECG ทุก 5–10 นาที ร่วมกับ
serial troponin
- Inferior
STEMI ทุกคนควรทำ Right-sided leads (V3R–V4R) เพื่อค้นหา RV infarction เพราะมีผลต่อการรักษา
โดยเฉพาะการหลีกเลี่ยง nitrate
- ST
depression ใน V1–V3 ต้องคิดถึง Posterior
STEMI และควรทำ V7–V9
- Wellens
syndrome และ de Winter sign เป็น STEMI
equivalents แม้อาจไม่มี ST elevation แบบคลาสสิก แต่บ่งชี้การตีบหรืออุดตันของ LAD อย่างรุนแรงและควรได้รับการประเมินเพื่อทำ
coronary angiography อย่างเร่งด่วน
- ST
elevation ใน aVR ร่วมกับ diffuse
ST depression ควรสงสัย left main coronary
artery disease หรือ severe multivessel ischemia
- Q
wave ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย acute MI และสัมพันธ์กับขนาดของ infarction มากกว่าความเป็น
transmural infarction
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น