ESC 0 h/1 h High-sensitivity Troponin Algorithm
(Implementation of the ESC 0 h/1 h high-sensitivity
troponin algorithm for decision-making in the emergency department. Rev Esp
Cardiol 2023)
หลักการสำคัญ
การวินิจฉัย NSTE-ACS อาศัย 3 องค์ประกอบหลัก
1.
Clinical assessment
2.
ECG 12 leads
3.
High-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)
hs-cTn เป็น gold-standard biomarker
สำหรับการวินิจฉัย NSTEMI และทำให้สามารถลดระยะเวลารอผลจากเดิม
3–6 ชั่วโมง เหลือเพียง 1–2 ชั่วโมงได้อย่างปลอดภัย
ทำไมต้องเป็น hs-cTn?
ข้อดีของ hs-cTn
- ตรวจพบ myocardial injury ได้เร็วกว่าเดิม
- ตรวจพบ MI ขนาดเล็กได้
- ลด "troponin-blind interval"
- ลดเวลารอใน ED
- ลด unnecessary admission
ESC Algorithms
ปัจจุบัน ESC แนะนำ
|
Algorithm |
Recommendation |
|
0/1 hour |
⭐ First choice (Class I, LOE A) |
|
0/2 hour |
Alternative (Class I) |
|
0/3 hour |
Alternative (Class IIa) |
เนื่องจาก 0/1 hour มีหลักฐานด้าน
- Safety
- Efficacy
- Rapid
triage
ดีที่สุด
หลักการของ 0/1-hour Algorithm
ตรวจ hs-cTn
- เวลา 0 ชั่วโมง
- เวลา 1 ชั่วโมง
พิจารณา
1.
ค่าเริ่มต้น (baseline
value)
2.
การเปลี่ยนแปลง (absolute
delta)
ไม่จำเป็นต้องใช้
- TIMI
- GRACE
เพื่อ rule-out MI เพราะ algorithm
ใช้ค่า hs-cTn และ delta เพียงอย่างเดียวในการจำแนกเบื้องต้น
แนวคิดสำคัญ
ยิ่ง
- hs-cTn
สูง
หรือ
- เปลี่ยนแปลงเร็ว
→ ยิ่งมีโอกาสเป็น MI สูง
ใช้
Absolute change
ดีกว่า
Relative (%) change
ในการวินิจฉัยระยะแรก
การแบ่งผู้ป่วย
แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
Rule-out
↓
Observe
↓
Rule-in
Rule-out
เข้าเกณฑ์ได้ 2 วิธี
1. Single sample rule-out
ใช้ได้เมื่อ
- Chest
pain onset >3 ชั่วโมง
- hs-cTn
ต่ำมาก (very low/undetectable)
สามารถ
Rule-out MI
ด้วยเลือดเพียงครั้งเดียว
2. 0/1-hour rule-out
ใช้เมื่อ
Baseline hs-cTn
ต่ำ
ร่วมกับ
ไม่มี significant delta ใน
1 ชั่วโมง
Negative predictive value
99%
Rule-in
เข้าเกณฑ์เมื่อ
- Baseline
hs-cTn สูง
หรือ
- Delta
1 ชั่วโมงสูง
Positive predictive value
ประมาณ
70–75%
ผู้ที่ไม่ใช่ MI ส่วนใหญ่กลับเป็นโรครุนแรงอื่น
เช่น
- Myocarditis
- Takotsubo
syndrome
ดังนั้นควรรับไว้รักษาและประเมินเพิ่มเติม
Observe Zone
ผู้ป่วยที่
ไม่เข้า
- Rule-out
และ
- Rule-in
คิดเป็นประมาณ 20–30%
ผู้ป่วยกลุ่มนี้
มี mortality สูง
จึงต้อง
- Clinical
reassessment
- Repeat
troponin ที่ 3 ชั่วโมง
- Echocardiography
และอาจต้องทำ
- Coronary
angiography
หากสงสัย ACS สูง
หลัง Rule-out แล้วทำอย่างไร?
Rule-out MI
≠
Discharge ทุกคน
หลังตัด MI ออกแล้ว
ยังต้องคิดถึง
- Unstable
angina
- Aortic
dissection
- Pulmonary
embolism
- Pneumothorax
ถ้าไม่มีโรครุนแรง
สามารถ
- Early
discharge
และนัด
- CCTA
- Stress
test
แบบผู้ป่วยนอกได้
แต่หากสงสัย unstable angina สูง ควรพิจารณา coronary angiography
แม้ troponin จะไม่สูง
Assay-specific Cutoffs
|
hs-cTn Assay |
Rule-out (0 h) |
Rule-out (0→1 h Δ) |
Rule-in (0 h) |
Rule-in (0→1 h Δ) |
|
Roche hs-cTnT |
<5 ng/L* |
Δ
<3 ng/L |
≥52 ng/L |
Δ
≥5
ng/L |
|
Abbott hs-cTnI |
<2 ng/L* |
Δ
<2 ng/L |
≥64 ng/L |
Δ
≥6
ng/L |
|
Siemens hs-cTnI |
<3 ng/L* |
Δ
<3 ng/L |
≥120 ng/L |
Δ
≥12
ng/L |
|
Beckman Access hs-cTnI |
<4 ng/L* |
Δ
<4 ng/L |
≥50 ng/L |
Δ
≥15
ng/L |
ห้ามนำ cutoff ของเครื่องหนึ่งไปใช้กับอีกเครื่องหนึ่ง
0 ชั่วโมง กับ 1 ชั่วโมง
หมายถึงอะไร?
หมายถึง
เวลาที่เจาะเลือด
ไม่ใช่
เวลาที่ผลออก
ดังนั้น
แม้ผลแรกยังไม่ออก
เมื่อครบ
1 ชั่วโมง
ควรเจาะเลือดครั้งที่สองทันที
ไม่ต้องรอผลแรก
หากเจาะ 1 ชั่วโมงไม่ได้
ให้เปลี่ยนเป็น
0/2-hour algorithm แทน
ข้อจำกัดของ Algorithm
Algorithm นี้
ไม่ใช่
Discharge algorithm
แต่เป็น
Triage algorithm
ดังนั้นต้องใช้ร่วมกับ
- History
- ECG
- Clinical
judgement
เสมอ
และใช้เฉพาะ
Suspected acute MI
ไม่ควรใช้กับ
- Sepsis
- Stroke
- ผู้ป่วยที่ไม่ได้สงสัย ACS
Practical Approach ใน ER
Chest pain
↓
ECG ภายใน 10 นาที
↓
STEMI ?
├─ Yes →
Reperfusion
└─ No
↓
hs-cTn (0 ชั่วโมง)
↓
hs-cTn (1 ชั่วโมง)
↓
Rule-out
├─ หาสาเหตุอื่น
├─ พิจารณา discharge
└─ นัด CCTA/Stress test ถ้าเหมาะสม
Observe
├─ Repeat hs-cTn 3 ชั่วโมง
├─ Echo
└─ Clinical reassessment
Rule-in
├─ Admit CCU
├─ NSTEMI treatment
└─ Early invasive strategy
Clinical Pearls
- ESC
แนะนำ 0/1-hour hs-cTn algorithm เป็น first-line
strategy (Class I, LOE A) สำหรับผู้ป่วยที่สงสัย NSTE-ACS
หากใช้ hs-cTn assay ที่ผ่านการ validate
- การจำแนกผู้ป่วยอาศัย ค่า hs-cTn เริ่มต้นและ
absolute delta ภายใน 1 ชั่วโมง โดยแบ่งเป็น Rule-out, Observe และ Rule-in
- Single-sample
rule-out ใช้ได้เฉพาะผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการ >3 ชั่วโมงและ hs-cTn ต่ำมาก (very
low/undetectable) ไม่ใช่เพียง onset >1 ชั่วโมง
- Observe
zone ไม่ใช่กลุ่มปลอดภัย ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใกล้เคียงกลุ่ม
rule-in จึงควรได้รับการประเมินเพิ่มเติมด้วย repeat
hs-cTn ที่ 3 ชั่วโมง,
echocardiography และพิจารณา invasive strategy ตามความเหมาะสม
- Rule-out
MI ไม่ได้หมายถึง discharge ทุกราย ต้องประเมินสาเหตุร้ายแรงอื่นและพิจารณา unstable angina
โดยผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นของ UA สูงอาจยังต้องได้รับการทำ
coronary angiography แม้ hs-cTn จะไม่สูง
- Cutoff
ของ hs-cTn เป็น assay-specific
จึงต้องใช้ algorithm ที่ตรงกับเครื่องตรวจของโรงพยาบาลเท่านั้น
และ 0 ชั่วโมง/1 ชั่วโมง
หมายถึงเวลาเจาะเลือด ไม่ใช่เวลาที่ผลตรวจออก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น