Acute myocardial infraction: Nonculprit Coronary Lesions
Nonculprit lesion = coronary stenosis ที่ไม่ได้เป็น
culprit lesion ของ MI แต่มี significant
CAD ร่วม พบประมาณ 40–60% ของ STEMI
และสัมพันธ์กับ mortality และ recurrent
MI ที่สูงขึ้น
Key principles
- เป้าหมายหลักของ primary PCI คือ เปิด culprit
artery ก่อนเสมอ
- หลัง culprit PCI ต้องประเมินว่า
- ควรทำ complete revascularization หรือไม่
- ทำทันที (index PCI)
- ทำ staged PCI
- หรือส่ง CABG
การประเมิน Nonculprit lesion
1. Severity of stenosis
ส่วนใหญ่ใช้
- Coronary
angiography
ถ้า lesion ประมาณ 30–70%
อาจใช้
- FFR (Fractional
Flow Reserve)
- iFR (Instantaneous
Wave-Free Ratio)
แต่
ในช่วง acute MI ค่า FFR
อาจคลาดเคลื่อน
ปัจจุบัน
- Angiography-guided
≈ - FFR-guided
ให้ผลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
2. Lesion complexity
ประเมินว่ามี
- Left
main
- CTO
- Bifurcation
- Heavy
calcification
- Diffuse
disease
หรือไม่
เพราะอาจเหมาะกับ
- staged
PCI
- CABG
มากกว่า immediate PCI
เมื่อไร "ไม่ควร" ทำ Immediate
Nonculprit PCI
1. Cardiogenic shock ⭐⭐⭐
ข้อยกเว้นที่สำคัญที่สุด
CULPRIT-SHOCK
พบว่า
Culprit-only PCI
ดีกว่า
Immediate multivessel PCI
↓
ลด mortality
ดังนั้น
Shock →
ทำ culprit lesion อย่างเดียวก่อน
ยกเว้นมีเหตุผลเฉพาะราย
2. Anatomy เหมาะกับ CABG
เช่น
- Left
main disease
- Complex
triple vessel disease
- High
SYNTAX
ควร Heart Team discussion ก่อน
ไม่รีบทำ PCI ทั้งหมด
3. CTO / complex PCI
เช่น
- CTO
- complex
bifurcation
มัก
- staged
PCI
มากกว่า immediate PCI
เพราะ
- procedure
ยาว
- contrast
มาก
- complication
สูง
EXPLORE trial
ไม่พบประโยชน์ของ CTO PCI หลัง
STEMI ระยะแรก
4. อื่น ๆ
เช่น
- TIMI
flow ยังไม่ดีใน culprit vessel
- bleeding
complication
- contrast
nephropathy risk สูง
- radiation
มากเกิน
- operator
fatigue
- patient
fatigue
STEMI
Current recommendation
ใน STEMI
หลัง culprit PCI
ถ้า
- stable
- anatomy
suitable
→
Complete revascularization
ดีกว่า culprit-only PCI
Benefits
ลด
- Recurrent
MI ⭐⭐⭐
- Repeat
revascularization
ส่วน
Mortality
ลดไม่ชัดเจนในหลาย meta-analysis
COMPLETE trial
ผู้ป่วย >4000 คน
Complete PCI
เทียบกับ
Culprit-only
ผล
↓
MI
↓
Need repeat PCI
แต่
Mortality
ไม่ต่างกัน
Timing
Evidence ใหม่สนับสนุนว่า
Immediate complete PCI
มักดีกว่า
Delayed staged PCI
โดยเฉพาะลด
- recurrent
MI
และ
- unplanned
revascularization
(MULTISTARS, BIOVASC)
NSTEMI
ข้อมูลน้อยกว่า STEMI
แต่แนวโน้มเหมือนกัน
Current recommendation
Stable NSTEMI
↓
ทำ
Complete revascularization
ภายใน
Index admission
อาจทำ
- during
same procedure
หรือ - ก่อน discharge
ทั้ง angiography-guided และ
physiology-guided ใช้ได้
Complete revascularization ได้ประโยชน์อย่างไร
ลด
✅ Recurrent MI
✅ Urgent revascularization
✅ Ischemic events
อาจลด
- Composite
MACE
แต่
Mortality
ยังไม่ชัดเจนในหลายการศึกษา
Practical Algorithm
STEMI
Primary PCI
↓
เปิด culprit artery
↓
Stable ?
- No → treat instability
- Yes ↓
Shock ?
- Yes → culprit-only PCI
No shock ↓
Left main / CABG candidate ?
- Yes → Heart Team / CABG
No ↓
Complex CTO ?
- Yes → staged PCI
No ↓
Complete PCI
- preferably
same procedure
- หรือก่อน discharge
NSTEMI
PCI culprit
↓
Stable
↓
Complete PCI
during
- same
admission
หรือ
- before
discharge
จุดที่ควรจำในการปฏิบัติ
- Culprit
lesion ต้องรักษาก่อนเสมอ
- Complete
revascularization เป็นมาตรฐานในผู้ป่วย STEMI ที่ stable และไม่มีข้อห้าม
- Immediate
complete PCI มักดีกว่า staged PCI หากทำได้อย่างปลอดภัย
- Cardiogenic
shock เป็นข้อยกเว้นสำคัญ: ทำ culprit-only PCI ก่อน
- Left
main disease, CTO หรือ complex anatomy ควรพิจารณา
staged PCI หรือ CABG
- ใน NSTEMI แนะนำ complete
revascularization ภายใน index admission หากผู้ป่วยคงที่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น