NSTEMI: Revascularization Strategy
ผู้ป่วย NSTE-ACS อาจรักษาด้วย
- Early
invasive strategy (Coronary angiography →
PCI/CABG ตามความเหมาะสม)
- Selective
invasive strategy (Stress imaging/CCTA ก่อน แล้วจึง angiography
หากมีข้อบ่งชี้)
การเลือกขึ้นกับ ความเสี่ยงของ ongoing
ischemia และ risk stratification
การประเมินเบื้องต้น
ประเมิน
- ประวัติ CAD/PCI/CABG
- ลักษณะอาการ
- Ongoing
chest pain
- Vital
signs
- ECG
- Troponin
- Creatinine
- Risk
score (GRACE/TIMI)
เพื่อกำหนด
- จำเป็นต้องทำ angiography ด่วนหรือไม่
- ควรทำภายในกี่ชั่วโมง
ผู้ป่วยที่ต้องทำ Immediate
Angiography
หากมี ongoing myocardial ischemia หรือ instability
ได้แก่
✅ Hemodynamic instability
✅ Cardiogenic shock
✅ Ventricular arrhythmia
✅ New severe LV dysfunction
✅ Acute heart failure
✅ Mechanical complication
- Acute
MR
- VSD
✅ Persistent/recurrent chest pain
หรือ
ST depression แม้ได้รับ maximal medical
therapy แล้ว
→
Immediate coronary angiography และ revascularization
Stable NSTEMI
หากไม่มีข้อบ่งชี้ข้างต้น
↓
แนะนำ
Early invasive strategy
มากกว่า
Conservative strategy
เพราะอะไร
Early invasive strategy
ลด
- Recurrent
MI
- Refractory
angina
แต่
Mortality
โดยรวม
ยังไม่แตกต่างชัดเจน
Timing ของ Coronary Angiography
Standard recommendation
ทำ
ภายใน 48 ชั่วโมง
หลังมาถึงโรงพยาบาล
High-risk NSTEMI
ควรทำ
ภายใน 24 ชั่วโมง
โดยเฉพาะ
- Diabetes
- Known
CAD
- Multiple
cardiovascular risk factors
- GRACE
score >140
Evidence ของ Early (<24 h) vs
Delayed
งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่า
Early angiography
ไม่ได้ลด
- Mortality
อย่างชัดเจน
แต่มีแนวโน้มลด
- Recurrent
MI
โดยเฉพาะ
GRACE >140
(VERDICT, TIMACS)
Role ของ GRACE score
GRACE
ช่วย
- ประเมิน mortality risk
- ช่วยกำหนด timing ของ angiography
แม้ว่าการใช้ score เป็น routine
ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าลด mortality ได้โดยตรง
แต่
GRACE ≥140
ถือเป็น
High-risk NSTEMI
ควรทำ invasive strategy ภายใน
24 ชั่วโมง
Unstable Angina (Troponin ปกติ)
ผู้ป่วยที่
- Troponin
ปกติ
- ECG ไม่พบ ischemia ชัด
↓
ควร
- Admit
observation
- Serial
ECG
- Serial
troponin
หลังติดตาม
ถ้าพบ NSTEMI
→ รักษาแบบ NSTEMI
ถ้ายังไม่พบ evidence ของ
MI
ประเมินความเสี่ยง
- Stress
test
- Nuclear
perfusion imaging
- Stress
echocardiography
- CCTA
ก่อน discharge หรือส่งตรวจแบบผู้ป่วยนอกในรายที่ความเสี่ยงต่ำ
ผู้ป่วยที่มี ACS หรือ Revascularization
ไม่นานมานี้
เช่น
- Recent
NSTEMI
- Recent
STEMI
- Recent
PCI
- Recent
CABG
หากกลับมาด้วยอาการ ACS
ควร
- ปรึกษา Cardiology
- มี threshold ต่ำในการทำ coronary
angiography
สรุป Timing ของ Coronary
Angiography
|
Clinical scenario |
Recommendation |
|
Cardiogenic shock / Hemodynamic
instability |
Immediate |
|
Persistent ischemia despite
treatment |
Immediate |
|
Acute HF / Mechanical
complication |
Immediate |
|
Stable NSTEMI |
Within 48 h |
|
High-risk NSTEMI (GRACE >140,
DM, known CAD) |
Within 24 h |
|
Low-risk unstable angina |
Observation → Stress test/CCTA |
Algorithm
NSTE-ACS
↓
Hemodynamic instability?
Persistent ischemia?
Heart failure?
Mechanical complication?
Arrhythmia?
↓
Yes
→
Immediate angiography + revascularization
↓
No
↓
Troponin elevated (NSTEMI)?
↓
Yes
↓
High risk?
(GRACE >140, DM, Known CAD)
↓
Yes
→
Angiography <24 h
No
→
Angiography within 48 h
↓
Troponin negative (UA)
↓
Serial ECG + Troponin
↓
Positive
→ NSTEMI
pathway
Negative
→ Stress
imaging / CCTA
หรือ outpatient evaluation
Key points
- Immediate
angiography มีข้อบ่งชี้เมื่อมี ongoing ischemia,
cardiogenic shock, arrhythmia, acute HF หรือ mechanical
complication
- Stable
NSTEMI ควรได้รับ early invasive strategy มากกว่าการรักษาแบบ conservative
- High-risk
NSTEMI (GRACE >140) ควรทำ coronary angiography
ภายใน 24 ชั่วโมง
- NSTEMI
ทั่วไป ควรทำ angiography ภายใน 48 ชั่วโมง
- Unstable
angina ที่ troponin และ ECG ปกติ ควรเฝ้าสังเกตและประเมินเพิ่มเติมด้วย
stress imaging หรือ CCTA ก่อนพิจารณา
invasive angiography
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น