Acute Myocardial Infarction: Diabetes Mellitus
การรักษา STEMI/NSTEMI ในผู้ป่วยเบาหวาน โดยหลักเหมือนผู้ป่วยทั่วไป แต่ผู้ป่วยเบาหวานมี multivessel
CAD, heart failure และ mortality สูงกว่า จึงควรได้รับการรักษาเชิงรุกและ secondary prevention อย่างเข้มข้น
ความสำคัญของ Diabetes ใน
MI
ผู้ป่วยเบาหวาน
- มี CAD มากกว่า
- มี multivessel disease มากกว่า
- มี coronary lesion รุนแรงกว่า
- มี mortality สูงกว่า
- มี recurrent cardiovascular event มากกว่า
Hyperglycemia ในช่วง MI
สัมพันธ์กับ
- mortality
สูงขึ้น
- cardiovascular
outcome แย่ลง
Clinical characteristics
ผู้ป่วยเบาหวานมักพบ
- Multivessel
CAD
- Heart
failure
- Pulmonary
edema
- Cardiogenic
shock
- Arrhythmia
- AKI
- Recurrent
MI
มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป
STEMI
Reperfusion
เหมือนผู้ป่วยทั่วไป
Primary PCI เป็นมาตรฐาน
และให้ผลดีกว่า fibrinolysis
โดยลด
- Mortality
- Reinfarction
- Stroke
PCI vs Fibrinolysis
ในผู้ป่วยเบาหวาน
Primary PCI
ลด
- Mortality
- Death/Recurrent
MI
- Stroke
ได้มากกว่า fibrinolysis
Coronary stent
PCI + Stent
ดีกว่า
Balloon angioplasty (PTCA)
โดยเฉพาะ
ลด Target vessel revascularization
Fibrinolysis
หากไม่สามารถทำ PCI ได้ทันเวลา
ยังคงแนะนำ
Fibrinolysis
แม้มี diabetic retinopathy
ไม่ได้เป็น contraindication สำคัญ
เพราะ intraocular hemorrhage พบได้น้อยมาก
NSTEMI
ผู้ป่วยเบาหวานถือเป็น
High-risk NSTEMI
ควรได้รับ
Early invasive strategy
- Coronary
angiography
- ภายใน 4–48 ชั่วโมง
- ตามด้วย PCI หรือ CABG หากเหมาะสม
เนื่องจากมี multivessel disease สูงกว่า
Anticoagulant
เหมือนผู้ป่วยทั่วไป
ผู้ป่วยที่ทำ PCI
ใช้
- IV
heparin
เป็นมาตรฐาน
Antiplatelet Therapy
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
โดยเร็วที่สุด
P2Y12 inhibitor
ผู้ป่วยเบาหวาน
มี
- Platelet
activation สูง
- Clopidogrel
resistance มากกว่า
จึง
Ticagrelor มักเป็นตัวเลือกที่แนะนำ
หากไม่มีข้อห้าม
GP IIb/IIIa inhibitor
ไม่แนะนำให้ใช้ routine
ใช้เฉพาะ
- Large
thrombus
- PCI
complication
- No-reflow
- Thrombotic
complication ระหว่าง PCI
Secondary Prevention
1. High-intensity statin
เริ่มทันที
เช่น
- Atorvastatin
80 mg/day
2. Beta-blocker
ควรให้
แม้เป็นเบาหวาน
ประโยชน์มากกว่าโทษ
ไม่ควรงดเพียงเพราะกังวลเรื่อง
- masking
hypoglycemia
3. ACE inhibitor / ARB
ควรเริ่มตั้งแต่ระยะแรก
ช่วย
- ลด remodeling
- ลด mortality
และอาจได้ประโยชน์มากเป็นพิเศษในผู้ป่วยเบาหวาน
4. Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
พิจารณาเมื่อ
- LVEF
≤40%
- ได้ ACEI + beta blocker แล้ว
- Creatinine
อยู่ในเกณฑ์
- K ≤5.0
mEq/L
ต้องติดตาม
- Potassium
- Renal
function
อย่างใกล้ชิด
Glycemic control
Acute phase
ยังไม่มี target ที่ดีที่สุด
- ICU → ใช้เป้าหมายตามแนวทางผู้ป่วยวิกฤต
- Ward
→ ใช้แนวทางการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล
ไม่แนะนำ intensive insulin therapy แบบเข้มงวดเป็นกิจวัตร
ยาลดน้ำตาลหลัง MI
SGLT2 inhibitor
แนะนำ
หลังผู้ป่วย
พ้นระยะเฉียบพลันและ stable แล้ว
ช่วยลด
- Cardiovascular
event
- Heart
failure
ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนให้เริ่มในช่วง acute
MI
GLP-1 receptor agonist
ควรพิจารณา
หลังพ้น acute phase
ช่วยลด
- Major
cardiovascular events
ในผู้ป่วย ASCVD
Metformin
เป็น first-line สำหรับเบาหวาน
แต่
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าเริ่มหลัง MI แล้วช่วยลด cardiovascular outcome โดยตรง
การควบคุมปัจจัยเสี่ยง
ควรควบคุมอย่างเข้มงวด
- ความดันโลหิต
- LDL-C
- น้ำตาล
- งดสูบบุหรี่
- Cardiac
rehabilitation
- Lifestyle
modification
เพื่อลด recurrent cardiovascular events
Practical management
Diabetes + Acute MI
↓
Primary PCI (preferred)
↓
DAPT
(Aspirin + Ticagrelor*)
↓
Anticoagulation
(Heparin หากทำ PCI)
↓
High-intensity statin
↓
Beta-blocker
↓
ACEI / ARB
↓
ถ้า LVEF ≤40%
→ MRA
↓
หลัง stable
→ SGLT2
inhibitor
± GLP-1 receptor agonist
↓
Strict secondary prevention
* หากไม่มีข้อห้ามหรือความเสี่ยงเลือดออกสูง
Key points
- ผู้ป่วยเบาหวานมี mortality, heart failure และ
multivessel CAD สูงกว่าผู้ป่วยทั่วไปเมื่อเกิด MI
- STEMI:
Primary PCI เป็น reperfusion strategy ที่ดีที่สุด
และเหนือกว่า fibrinolysis
- NSTEMI:
ผู้ป่วยเบาหวานจัดเป็น high-risk ควรได้รับ
early invasive strategy
- DAPT:
Aspirin + P2Y12 inhibitor โดย ticagrelor มักเป็นตัวเลือกที่เหมาะกว่า clopidogrel หากไม่มีข้อห้าม
- Secondary
prevention ต้องเข้มข้น ได้แก่ high-intensity
statin, beta-blocker, ACEI/ARB และ MRA เมื่อมีข้อบ่งชี้
- SGLT2
inhibitor และ GLP-1 receptor agonist ควรเริ่มหลังพ้นระยะเฉียบพลันเมื่อผู้ป่วยคงที่ เพื่อช่วยลด cardiovascular events และ heart
failure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น