วันจันทร์ที่ 15 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Adrenal Insufficiency: Causes of Central (Secondary & Tertiary)

Adrenal Insufficiency: Causes of Central (Secondary & Tertiary)

Definitions

Secondary adrenal insufficiency

เกิดจาก

Pituitary disease → ACTH deficiency → Cortisol deficiency

Tertiary adrenal insufficiency

เกิดจาก

Hypothalamic disease → CRH deficiency → ACTH deficiency → Cortisol deficiency

ลักษณะสำคัญทางห้องปฏิบัติการ

  • Cortisol ต่ำ
  • ACTH ต่ำหรือ inappropriately normal

Secondary Adrenal Insufficiency

1. Panhypopituitarism (พบบ่อยที่สุด)

โรคใดๆ ที่ทำลาย pituitary gland สามารถทำให้ ACTH deficiency ได้

Tumors

  • Pituitary macroadenoma
  • Craniopharyngioma

Infiltrative diseases

  • Sarcoidosis
  • Histoplasmosis
  • Tuberculosis

Inflammatory

  • Lymphocytic hypophysitis

Vascular

  • Sheehan syndrome
  • Pituitary apoplexy

Others

  • Head trauma
  • Giant intracranial aneurysm

2. Genetic Hypopituitarism

พบไม่บ่อย

ยีนที่เกี่ยวข้อง

  • PROP1
  • HESX1
  • LHX4

สามารถเกิด ACTH deficiency ได้ตั้งแต่วัยเด็กจนถึงผู้ใหญ่

Isolated ACTH Deficiency

ภาวะหายาก

มีเฉพาะ ACTH deficiency โดย pituitary hormone อื่นปกติ

สาเหตุสำคัญ

Autoimmune

หลักฐานสนับสนุน

  • พบร่วมกับ autoimmune endocrine diseases
  • พบ lymphocytic hypophysitis
  • พบ antipituitary antibodies
  • พบ anti-corticotroph antibodies

Triple H Syndrome

ประกอบด้วย

  • Hypocortisolism (ACTH deficiency)
  • Hypopituitarism (corticotroph dysfunction)
  • Hair loss (alopecia areata)

อาจพบร่วมกับ

  • Vitiligo
  • Hippocampal atrophy

เชื่อว่าเป็น autoimmune syndrome รูปแบบหนึ่ง

Pitfall: CBG Deficiency

Familial corticosteroid-binding globulin deficiency

ลักษณะ

  • Total cortisol ต่ำมาก
  • ACTH ปกติ
  • Free cortisol ปกติ
  • Urinary free cortisol ปกติ

อาจถูกวินิจฉัยผิดเป็น ACTH deficiency ได้

Traumatic Brain Injury (TBI)

Hypopituitarism หลัง TBI พบได้บ่อย

ACTH deficiency พบประมาณ

8%

โดยเฉพาะ

  • Severe TBI
  • Repeated head trauma

เช่น

  • Boxing
  • Soccer

Drug-induced Secondary Adrenal Insufficiency

Megestrol acetate

มี glucocorticoid activity

ระหว่างใช้ยา

อาจเกิด

  • Cushingoid appearance

หลังหยุดยา

อาจเกิด

  • Secondary adrenal insufficiency

โดยเฉพาะ

≥160 mg/day

Opioids

Chronic opioid therapy

เสี่ยง ACTH suppression

โดยเฉพาะ

Morphine equivalent dose

≥100 mg/day

พบ AI ได้ประมาณ 10–50%

Immune Checkpoint Inhibitors

CTLA-4 inhibitors

เช่น

  • Ipilimumab

PD-1 inhibitors

เช่น

  • Nivolumab
  • Pembrolizumab

PD-L1 inhibitors

ทำให้

  • Hypophysitis
  • Panhypopituitarism
  • Isolated ACTH deficiency

ได้

Tertiary Adrenal Insufficiency

1. Chronic Glucocorticoid Therapy (พบบ่อยที่สุด)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ tertiary adrenal insufficiency

กลไก

Glucocorticoids

↓ CRH

↓ ACTH

↓

Adrenal atrophy

↓

Cortisol deficiency

ยาที่เพิ่มความเสี่ยง

โดยเฉพาะร่วมกับ

CYP3A4 inhibitors

เช่น

  • Ritonavir

ทำให้ steroid metabolism ลดลง

และเกิด HPA suppression ได้มากขึ้น

Clinical pearl

ต้องซักประวัติ steroid ทุกชนิด

ไม่ใช่เฉพาะ oral steroid

รวมถึง

  • Inhaled
  • Topical
  • Ocular
  • Rectal
  • Intra-articular injection
  • Epidural injection
  • Herbal preparations
  • Whitening creams

2. หลังรักษา Cushing Syndrome

พบได้หลัง

Cushing disease surgery

Adrenalectomy

Ectopic ACTH cure

เนื่องจาก HPA axis ถูก suppress มานาน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับ glucocorticoid replacement ชั่วคราว

นานหลายเดือนถึงประมาณ 1 ปี

3. Hypothalamic Disease

เช่น

  • Hypothalamic tumor
  • Sarcoidosis
  • Infiltrative disease
  • Cranial irradiation

ทำให้ CRH secretion ลดลง

4. Isolated CRH Deficiency

หายากมาก

ลักษณะ

  • ACTH response ต่อ insulin tolerance test ต่ำ
  • ACTH response ต่อ CRH ปกติ

5. Prader-Willi Syndrome

Hypothalamic dysfunction

อาจพบ

  • GH deficiency
  • Gonadotropin deficiency
  • Partial adrenal insufficiency

Primary vs Secondary/Tertiary AI

Finding

Primary AI

Secondary/Tertiary AI

ACTH

↑

↓/normal

Cortisol

↓

↓

Aldosterone

↓

Usually normal

Hyperkalemia

Common

Rare

Hyperpigmentation

Present

Absent

Mineralocorticoid replacement

Required

Not required

High-Yield Causes of Central Adrenal Insufficiency

Secondary (Pituitary)

  • Pituitary adenoma
  • Craniopharyngioma
  • Sheehan syndrome
  • Pituitary apoplexy
  • Hypophysitis
  • TBI
  • Immune checkpoint inhibitors
  • Opioids
  • Megestrol acetate

Tertiary (Hypothalamic)

  • Chronic glucocorticoid use (พบบ่อยที่สุด)
  • Cushing syndrome cure
  • Hypothalamic tumor
  • Sarcoidosis
  • Cranial irradiation

จำง่าย

Central adrenal insufficiency = "Steroids first, pituitary second"

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ secondary/tertiary adrenal insufficiency โดยรวมคือ

การใช้ glucocorticoid เป็นเวลานานและการหยุดยาอย่างรวดเร็ว ส่วนสาเหตุทาง pituitary ที่พบบ่อยที่สุดคือ pituitary adenoma และโรคที่ทำให้เกิด hypopituitarism.

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)