Adrenal Insufficiency: Clinical Manifestations
หลักการสำคัญ
อาการขึ้นกับ
- ความเร็วของการสูญเสีย adrenal function
- ระดับ cortisol deficiency
- การคงอยู่ของ aldosterone secretion
- ระดับ physiologic stress
โรคมักค่อยเป็นค่อยไป
และอาจไม่ถูกวินิจฉัยจนเกิด adrenal crisis จาก stress
มากระตุ้น
Adrenal Crisis (Acute Adrenal Insufficiency)
Hallmark
Hypotension →
Shock →
Cardiovascular collapse
เป็นลักษณะที่สำคัญที่สุด
อาการร่วม
- Anorexia
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
- Weakness
- Fatigue
- Fever
- Confusion
- Coma
Pathophysiology
Aldosterone deficiency
ทำให้
- Sodium
loss
- Volume
depletion
- Reduced
vasoconstriction
Cortisol deficiency
ทำให้
- Reduced
catecholamine responsiveness
- Reduced
angiotensin II responsiveness
- Reduced
epinephrine synthesis
เกิด hypotension รุนแรงขึ้น
Precipitating Factors
ในผู้ป่วยที่มี AI อยู่เดิม
- Infection
- Sepsis
- Trauma
- Surgery
- Major
illness
การรักษาไม่เพียงพอ
- Steroid
dose ต่ำเกิน
- ไม่เพิ่ม steroid ระหว่างเจ็บป่วย
- Vomiting/diarrhea
ทำให้ดูดซึมยาไม่ได้
Acute destruction
- Bilateral
adrenal hemorrhage
- Adrenal
infarction
Acute pituitary failure
- Pituitary
apoplexy
Abrupt steroid withdrawal
Clinical Manifestations of Adrenal Crisis
Primary AI
Shock / Hypotension
พบบ่อยที่สุด
Fever
ต้องคิดถึง infection เสมอ
Abdominal pain
อาจรุนแรงจนวินิจฉัยผิดเป็น
- Acute
abdomen
- Surgical
abdomen
ได้
Chronic clues
ถ้ามีโรคเรื้อรังมาก่อน
- Hyperpigmentation
- Weight
loss
- Electrolyte
abnormalities
Central AI
ลักษณะเด่น
- ไม่มี dehydration มาก
- Hypotension
อาจไม่เด่น
เพราะ aldosterone ยังปกติ
Hypoglycemia
พบได้บ่อยกว่า primary AI
โดยเฉพาะ
- Isolated
ACTH deficiency
Pituitary Apoplexy
คิดถึงเมื่อพบ
- Sudden
severe headache
- Visual
loss
- Ophthalmoplegia
- Acute
adrenal crisis
Chronic Adrenal Insufficiency
Common Features (Primary + Central)
Fatigue
อาการที่พบบ่อยที่สุด
พบ 84–95%
Weight loss
เกิดจาก
- Anorexia
- Dehydration
น้ำหนักลดได้ 2–15 กก.
Gastrointestinal symptoms
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
- Diarrhea
- Constipation
มักสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
Women
อาจพบ
- Amenorrhea
จาก chronic illness หรือ ovarian
insufficiency
Musculoskeletal
- Myalgia
- Arthralgia
- Rare
flexion contracture
ตอบสนองดีต่อ steroid replacement
Psychiatric Symptoms
พบได้ตั้งแต่ระยะแรก
Depression
20–40%
Psychosis
20–40%
Cognitive impairment
Delirium
Hallucination
Mania
Auricular Cartilage Calcification
ลักษณะจำเพาะแต่พบไม่บ่อย
- หูแข็ง (petrified ear)
- พบเฉพาะผู้ชาย
ไม่หายหลังให้ steroid
Features Suggesting Primary Adrenal Insufficiency
1. Postural Hypotension
เกิดจาก
- Aldosterone
deficiency
- Volume
depletion
2. Salt Craving
อาการค่อนข้างจำเพาะ
ผู้ป่วยบางรายกินเกลือจำนวนมากผิดปกติ
หรือชอบอาหารเค็มมาก
3. Hyperpigmentation
Most characteristic physical sign
พบเกือบทุกรายของ chronic primary AI
ไม่พบใน secondary/tertiary AI
ตำแหน่งที่พบบ่อย
Sun-exposed areas
- Face
- Neck
- Hands
Pressure areas
- Elbows
- Knees
- Knuckles
- Waist
- Shoulders
Pigmented areas
- Areola
- Axilla
- Perineum
Mucosa
- Buccal
mucosa
- Gingiva
- Tongue
- Hard
palate
Additional clues
- Dark
freckles
- New
freckles
- Longitudinal
nail pigmentation
- Dark
hair
4. Vitiligo
พบ 10–20%
บ่งชี้ autoimmune Addison disease
Laboratory Findings
Hyponatremia
พบ 70–80%
เกิดจาก
- Mineralocorticoid
deficiency
- Increased
ADH secretion
พบได้ทั้ง primary และ central
AI
Hyperkalemia
พบได้ถึง 40%
พบเฉพาะ Primary AI
เนื่องจาก aldosterone deficiency
Hypoglycemia
พบบ่อยใน
- Isolated
ACTH deficiency
- Central
AI
- Type
1 DM + AI
Hematologic findings
Normocytic anemia
พบได้ประมาณ 15%
Eosinophilia
เป็น classic clue แต่ sensitivity
ต่ำ
Primary vs Central Adrenal Insufficiency
|
Feature |
Primary AI |
Central AI |
|
Hyperpigmentation |
✓ |
✗ |
|
Salt craving |
✓ |
✗ |
|
Hyperkalemia |
✓ |
✗ |
|
Severe dehydration |
✓ |
✗ |
|
Aldosterone deficiency |
✓ |
✗ |
|
Other pituitary deficits |
✗ |
✓ |
|
Hypoglycemia |
Less common |
More common |
Board Pearls
Adrenal crisis
= Shock + abdominal pain + vomiting + hyponatremia
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Hyperpigmentation
= Primary adrenal insufficiency
ไม่พบใน secondary/tertiary AI
Hyperkalemia
= บ่งชี้ aldosterone deficiency
จึงชี้ไปทาง Primary AI
Hypoglycemia
คิดถึง
- Isolated
ACTH deficiency
- Secondary
adrenal insufficiency
เป็นพิเศษ
Severe headache + visual loss + adrenal crisis
ให้นึกถึง
Pituitary apoplexy และรีบให้ hydrocortisone
ทันที
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น