Advanced Differentiated Thyroid Cancer (DTC): Systemic Targeted
ข้อบ่งชี้ในการให้ Systemic therapy
ใช้ในผู้ป่วยที่มี
- Radioiodine-refractory
differentiated thyroid cancer (RAIR-DTC)
- Disease
progression แม้ได้รับ
- Radioiodine
- TSH
suppression
- Surgery/EBRT
ตามความเหมาะสม
เป้าหมายคือ
- ชะลอการดำเนินโรค
- ลด morbidity
- ยืด progression-free survival (PFS)
Patient selection
เหมาะสำหรับ
ผู้ป่วยที่มี
- ECOG ≤2
- Progressive
metastatic disease
- Disease
burden มากพอที่จะเกิด morbidity หรือ mortality
ยังไม่จำเป็นต้องรักษา
สามารถ Active surveillance ได้ หาก
- Metastasis
<1–2 cm
- โต <20%/ปี
- ไม่มีอาการ
ติดตาม
- CT/MRI
ทุก 6 เดือน
- คง TSH suppression ต่อไป
ควรเริ่ม systemic therapy เมื่อ
- Tumor
≥1–2
cm
- โต ≥20%/ปี
- Multiple
symptomatic metastases
- ไม่สามารถรักษาด้วย surgery หรือ EBRT ได้
หลักการก่อนเริ่มยา
ควรทำ
- CT/MRI
เพื่อประเมิน disease burden
- Brain
imaging หากสงสัย CNS metastasis
- Somatic
mutation testing หากเป็นไปได้
เพราะอาจเลือก targeted therapy ได้ตรงจุดมากขึ้น
First-line treatment
ไม่มี Targetable mutation
⭐ Lenvatinib (Preferred)
First-line standard
- VEGFR
inhibitor
- RET
- FGFR
inhibitor
ขนาดเริ่มต้น
24 mg/day
ผลการศึกษา
- Response
rate ≈65%
- Median
PFS
- 18.3
เดือน
- เทียบ placebo 3.6 เดือน
มีข้อมูลว่าช่วยเพิ่ม overall survival ในผู้ป่วยอายุ >65 ปี
Sorafenib
Alternative
Target
- VEGFR
- PDGFR
- RET
- KIT
- BRAF
Dose
400 mg BID
Median PFS
10.8 เดือน
เทียบ placebo
5.8 เดือน
ข้อห้ามสัมพัทธ์ของ VEGFR inhibitors
- Major
surgery <28 วัน
- Active
bleeding
- Hemorrhagic
brain metastasis
- Tumor
encasing carotid artery
- Recent
arterial thromboembolism
- Prior
neck EBRT (เสี่ยง tracheoesophageal fistula)
หากมี Targetable mutation ⭐
เลือกยาให้ตรง mutation
RET fusion
- Selpercatinib
⭐
- Pralsetinib
Response rate
ประมาณ
80–90%
NTRK fusion
- Larotrectinib
⭐
- Entrectinib
Response
ประมาณ
87% ในรายที่มี NTRK fusion
BRAF V600E
- Dabrafenib
- Vemurafenib
ใช้เมื่อ
- มี mutation
- VEGFR
inhibitor contraindicated
- หรือใช้เพื่อ Redifferentiation ให้กลับมาจับ
RAI ได้อีกครั้ง
PI3K pathway
Everolimus
ข้อมูลยังจำกัด
อาจใช้ร่วมกับ lenvatinib ใน
selected cases
Redifferentiation therapy ⭐
แนวคิดใหม่
ใช้
- BRAF
inhibitor
- MEK
inhibitor
เพื่อทำให้
RAI-refractory tumor
กลับมา
Radioiodine-avid
อีกครั้ง
เหมาะใน
- BRAF
mutation
- RET
fusion
- NTRK
fusion
- RAS
mutation
หลังให้ยา
ตรวจ diagnostic RAI scan
หาก uptake กลับมา
→ ให้ RAI ได้อีกครั้ง
Monitoring
ระหว่างรักษา
- CT/MRI
ทุก 2–4 เดือน
- ประเมิน adverse effects
- Dose
adjustment ตาม toxicity
Second-line therapy
หาก
- Progression
- Drug
intolerance
พิจารณา
Cabozantinib ⭐
Approved หลังล้มเหลวจาก VEGFR inhibitor
Median PFS
11 เดือน
เทียบ placebo
1.9 เดือน
Toxicity ของ VEGFR inhibitors
พบบ่อย
- Hypertension
⭐
- Proteinuria
- Renal
dysfunction
- Bleeding
- Delayed
wound healing
- Diarrhea
- Nausea
- Hand-foot
syndrome
- Hepatotoxicity
- QT
prolongation
- Heart
failure
- Myelosuppression
- Fistula
- Osteonecrosis
jaw
- TSH สูงขึ้น (ต้องเพิ่ม Levothyroxine)
Immunotherapy
ยังไม่ใช่ standard
Pembrolizumab
- Response
ต่ำ
- อาจใช้ร่วมกับ lenvatinib
กำลังมีการศึกษาเพิ่มเติม
Cytotoxic chemotherapy
ปัจจุบัน
❌ มีบทบาทน้อยมาก
Reserved สำหรับ
- ไม่สามารถใช้ kinase inhibitor ได้
- Failed
targeted therapy หลายชนิด
ยา
- Doxorubicin
- Taxane
Response ต่ำ
Complete remission พบได้น้อยมาก
Treatment Algorithm (High-yield)
RAI-refractory DTC
⬇
Mutation testing
⬇
มี Targetable mutation
- RET → Selpercatinib /
Pralsetinib
- NTRK
→ Larotrectinib /
Entrectinib
- BRAF
→ Dabrafenib หรือ Vemurafenib (± Trametinib)
⬇
ไม่มี Targetable mutation
- ⭐
Lenvatinib
- Sorafenib
(alternative)
⬇
Progression
→
Cabozantinib
⬇
Selected cases
→
Clinical trial / Immunotherapy / Chemotherapy
High-yield Pearls
- Systemic
therapy ใช้เฉพาะ RAI-refractory progressive DTC
- Active
surveillance เหมาะสำหรับ metastatic disease ที่โตช้าและไม่มีอาการ
- Lenvatinib
เป็น first-line treatment ที่แนะนำเมื่อไม่มี
targetable mutation
- Sorafenib
เป็นทางเลือก หากใช้ lenvatinib ไม่ได้
- Mutation
testing ควรทำก่อนเริ่มรักษา หากมีโอกาสเปลี่ยนแผนการรักษา
- RET
fusion →
Selpercatinib/Pralsetinib, NTRK fusion → Larotrectinib/Entrectinib, BRAF V600E → Dabrafenib/Vemurafenib
- BRAF/MEK
inhibitors อาจใช้เพื่อ Redifferentiation ทำให้ก้อนมะเร็งกลับมาจับ Radioiodine ได้อีกครั้ง
- Cabozantinib
เป็นมาตรฐาน second-line หลังล้มเหลวจาก VEGFR-targeted
therapy
- ผลข้างเคียงสำคัญของ VEGFR inhibitors ได้แก่ hypertension,
proteinuria, delayed wound healing และจำเป็นต้องติดตาม TSH
เนื่องจากอาจต้องเพิ่มขนาด levothyroxine
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น