Adverse Effects of Low-Dose Methotrexate (MTX)
Overview
Methotrexate (MTX) เป็น cornerstone
DMARD สำหรับโรคข้ออักเสบและโรคภูมิคุ้มกันหลายชนิด
ขนาดที่ใช้ในโรครูมาติสซั่มทั่วไป
- 7.5–25
mg/week
แม้ส่วนใหญ่ปลอดภัย แต่มี adverse
effects ได้หลายระบบ
Common Toxicities
พบบ่อยและมักไม่รุนแรง
Gastrointestinal
อาการ
- Nausea
- Dyspepsia
- Abdominal
discomfort
- Diarrhea
มักเกิด
24–48 ชั่วโมงหลังรับประทาน MTX
Oral Toxicity
Stomatitis / Oral ulcer
อาการ
- ปากอักเสบ
- เจ็บปาก
- Aphthous-like
ulcers
อาจรุนแรงจนรับประทานอาหารไม่ได้
Hepatic
พบได้บ่อย
- Mild
AST/ALT elevation
มักเป็นแบบ reversible
CNS Symptoms
- Headache
- Fatigue
- Malaise
- Difficulty
concentrating
Dermatologic
- Alopecia
- Maculopapular
rash
- Photosensitivity
Hematologic
พบบ่อยที่สุด
Macrocytosis
อาจเกิดแม้
- Folate
ปกติ
- B12 ปกติ
Prevention of Common Toxicities
Folic Acid Supplementation
แนะนำในผู้ป่วยทุกคน
ลด
- Nausea
- Stomatitis
- Transaminitis
- Treatment
discontinuation
Typical regimen
Folic acid
1 mg/day
สามารถเพิ่มได้ถึง
5 mg/day
หากยังมีอาการ
Leucovorin (Folinic acid)
ใช้ในผู้ที่
- Stomatitis
มาก
- GI
toxicity มาก
- ตอบสนองต่อ folic acid ไม่ดี
มักให้
8–10 ชั่วโมงหลัง MTX
Severe Adverse Effects
1. Hepatotoxicity
Spectrum
- Mild
transaminitis
- Hepatic
steatosis
- Fibrosis
- Cirrhosis
(พบไม่บ่อย)
Risk Factors
- Chronic
HBV
- Chronic
HCV
- Alcohol
use
- MASLD/MASH
- Obesity
- Diabetes
Prevention
ก่อนเริ่มยา
ตรวจ
- HBsAg
- Anti-HBc
- HCV
ติดตาม
- AST
- ALT
- Albumin
เป็นระยะ
Clinical Pearl
การใช้ folic acid ช่วยลด transaminase
elevation ได้
2. Pulmonary Toxicity
ภาวะสำคัญที่ต้องนึกถึงเสมอ
Clinical Features
- Dry
cough
- Dyspnea
- Fever
- Hypoxemia
Timing
มักเกิด
ปีแรกของการรักษา
Evaluation
- CXR
- HRCT
- Exclude
infection
Recommendation
ควรมี
Baseline chest X-ray
ก่อนเริ่ม MTX
3. Infection
โดยทั่วไป
MTX = immunomodulator
มากกว่า immunosuppressant
Opportunistic infection
พบไม่บ่อย
แต่รายงานได้ เช่น
- Pneumocystis
jirovecii pneumonia
Practical Management
Severe infection
เช่น
- Pneumonia
admission
- Sepsis
→ Hold
MTX
Mild infection
เช่น
- Pharyngitis
- Simple
UTI
→ มักไม่จำเป็นต้องหยุด
4. Myelosuppression
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่สุดของ low-dose
MTX
Manifestations
- Leukopenia
- Anemia
- Thrombocytopenia
- Pancytopenia
Risk Factors
Renal impairment
พบบ่อยที่สุด
MTX dosing error
รับประทาน
Daily instead of weekly
(High-yield cause)
Folate deficiency
Monitoring
CBC
ACR recommendation
0–3 เดือนแรก
- ทุก 4 สัปดาห์
3–6 เดือน
- ทุก 8–12 สัปดาห์
หลัง 6 เดือน
- ทุก 8–12 สัปดาห์
Clinical Pearl
MCV >110 fL
ควรประเมิน toxicity และพิจารณาหยุดยา
5. Pregnancy Toxicity
Absolute Contraindication
MTX เป็น
- Abortifacient
- Teratogenic
Recommendations
Women
หยุด MTX
≥3 เดือนก่อนตั้งครรภ์
Men
แนะนำหยุด
≥3 เดือนก่อนพยายามมีบุตร
Renal Toxicity
Low-dose MTX
Nephrotoxicity พบได้น้อยมาก
Important Point
MTX ขับทางไต
80–90%
ดังนั้น
AKI →
MTX accumulation
→
pancytopenia
→
mucositis
→ severe
toxicity
Lymphoproliferative Disorders
พบได้น้อย
ลักษณะเด่น
- B-cell
lymphoma
- EBV-associated
lymphoproliferation
Clinical pearl
บางราย
Lymphoma regress ได้เอง
หลังหยุด MTX
Vaccine Issues
MTX อาจลดการตอบสนองต่อวัคซีน
เช่น
- Influenza
vaccine
- Pneumococcal
vaccine
ข้อมูลปัจจุบัน
หยุด MTX 1 สัปดาห์หลังฉีด
influenza vaccine
ช่วยเพิ่ม immunogenicity ได้
Other Adverse Effects
Accelerated Nodulosis
พบใน RA
- Rheumatoid
nodules โตขึ้น
- จำนวนเพิ่มขึ้น
แม้ข้ออักเสบจะดีขึ้น
Skin Cancer
อาจเพิ่มความเสี่ยง
- Non-melanoma
skin cancer
- Melanoma
แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจน
Ocular Toxicity
พบไม่บ่อย
- Blurred
vision
- Conjunctivitis
- Optic
neuropathy
Monitoring Before Starting MTX
Baseline
- CBC
- Creatinine/eGFR
- AST/ALT
- Albumin
- HBV
screening
- HCV
screening
- Chest
X-ray
Monitoring During Therapy
ทุก 1–3 เดือน
- CBC
- Creatinine
- AST/ALT
High-Yield Clinical Pearls
Folic acid supplementation ควรให้ทุกราย
รับประทาน MTX สัปดาห์ละครั้งเท่านั้น
(weekly dosing)
Pancytopenia + oral ulcer + AKI → นึกถึง MTX
toxicity
CBC, Cr, AST/ALT ต้องติดตามสม่ำเสมอ
Dry cough + dyspnea + MTX → พิจารณา MTX pneumonitis
Severe infection →
hold MTX ชั่วคราว
Pregnancy = absolute contraindication
MTX toxicity รุนแรงมักสัมพันธ์กับ renal
impairment หรือการรับประทานยาผิดเป็น daily dosing
ก่อนเริ่ม MTX ควรตรวจ HBV/HCV
และทำ baseline CXR เสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น