Arsenic: Acute Poisoning; Arsine Gas Toxicity
แหล่งข้อมูล:
ความสำคัญ
Arsenic เป็น "King of
Poisons"
- ใช้เป็นยาพิษมานานหลายศตวรรษ
- ทำให้เกิด multiorgan failure ได้
- Acute
poisoning มี mortality สูงหากวินิจฉัยล่าช้า
รูปแบบที่สำคัญ
1. Inorganic arsenic
พบบ่อยที่สุด
- Pesticides
- Rodenticides
- Herbal
remedies
- Folk
medicines
- Occupational
exposure
2. Organic arsenic
ส่วนใหญ่พิษต่ำ
ยกเว้นบางชนิด
เช่น
- Melarsoprol
3. Arsine gas (AsH3)
อันตรายมาก
ลักษณะเฉพาะ
Massive intravascular hemolysis
Pathophysiology
Trivalent arsenic
จับกับ sulfhydryl groups
ยับยั้ง
Pyruvate dehydrogenase
ทำให้
- Cellular
respiration failure
- ATP
depletion
- Multiorgan
dysfunction
Target organs
- GI
tract
- Bone
marrow
- Kidney
- CNS
- Peripheral
nervous system
- Skin
Acute Inorganic Arsenic Poisoning
Clinical Presentation
ระยะแรก (นาที–ชั่วโมง)
อาการเด่น
Severe gastroenteritis
- Nausea
- Vomiting
- Abdominal
pain
- Profuse
watery diarrhea
Clue สำคัญ
Rice-water diarrhea
คล้าย cholera
อาจพบ
- Metallic
taste
- Garlic
odor ของลมหายใจหรืออุจจาระ
ระยะรุนแรง (ชั่วโมง–วัน)
เกิด
Multiorgan dysfunction
Cardiovascular
- Vasodilatory
shock
- Myocardial
dysfunction
- Hypotension
CNS
- Delirium
- Seizure
- Coma
- Encephalopathy
Respiratory
- ARDS
Renal
- AKI
- ATN
- Proteinuria
- Hematuria
- Anuria
Hepatic
- Hepatitis
Musculoskeletal
- Rhabdomyolysis
ECG Findings
QT prolongation
พบได้บ่อย
Ventricular arrhythmias
- Torsades
de pointes
- Bradycardia
- Asystole
Arsine Gas Toxicity
แหล่งสัมผัส
อุบัติเหตุในอุตสาหกรรม
เช่น
- Smelting
- Ore
refining
- Semiconductor
industry
- Fiberoptic
manufacturing
Pathognomonic Syndrome
Hemolysis + Hematuria + Jaundice
Latent period
2–20 ชั่วโมง
หลังสัมผัส
Initial symptoms
- Headache
- Malaise
- Abdominal
pain
- Flank
pain
- Dyspnea
Subsequent findings
- Massive
hemolysis
- Hemoglobinuria
- Tea-colored
urine
- AKI
- Oliguria
- Anuria
- Shock
Clinical Pearl
ผู้ป่วยหลายคนจากโรงงานเดียวกัน
มาด้วย
- Hemolysis
- Dark
urine
- AKI
ให้นึกถึง
Arsine gas poisoning
ก่อนเสมอ
Subacute Manifestations
เกิดหลังรอดชีวิตจาก acute poisoning
Peripheral Neuropathy
เกิด
1–3 สัปดาห์
หลังได้รับพิษ
ลักษณะ
- Distal
paresthesia
- Ascending
weakness
- Sensorimotor
neuropathy
อาจคล้าย
Guillain-Barré syndrome
Bone Marrow Toxicity
ภายใน 1 สัปดาห์
- Pancytopenia
Hepatitis
มักเกิดร่วมกัน
Skin and Nail Findings
เกิดหลัง
หลายสัปดาห์–หลายเดือน
Mees' lines
Transverse leukonychia
เส้นสีขาวขวางเล็บ
พบหลังได้รับพิษประมาณ
30 วัน
อื่น ๆ
- Alopecia
- Beau's
lines
- Hyperkeratosis
- Desquamation
- Periungual
pigmentation
Diagnosis
Clinical clue สำคัญที่สุด
ประวัติสัมผัส arsenic
ร่วมกับ
- Severe
gastroenteritis
- Shock
- QT
prolongation
- Neurologic
symptoms
Laboratory
Preferred test
Urine inorganic arsenic
ดีที่สุด
ควรส่ง
Speciation
เพื่อแยก
- Toxic
inorganic arsenic
- Non-toxic
seafood arsenic
Blood arsenic
มีประโยชน์เฉพาะ
ช่วงแรกหลังได้รับพิษ
ไม่กี่ชั่วโมง
Ancillary tests
Laboratory
- CBC
- Electrolytes
- Creatinine
- LFT
- Troponin
- Lactate
- Urinalysis
ECG
ดู
- QT
prolongation
- Dysrhythmias
Imaging
Abdominal X-ray
อาจเห็น
radiopaque material
หลัง ingestion
Differential Diagnosis
ควรแยกจาก
- Cholera
- Severe
gastroenteritis
- Food
poisoning
- Septic
shock
- Acute
pancreatitis
- Thallium
poisoning
- Colchicine
poisoning
Management
1. Supportive Care
หัวใจสำคัญที่สุด
ICU admission
ในผู้ป่วยรุนแรง
Monitor
- Hemodynamics
- Electrolytes
- QT
interval
- Urine
output
Correct
- K+
- Mg++
- Ionized
calcium
เพื่อลด torsades risk
Vasopressors
เมื่อมี
- Refractory
hypotension
- Shock
2. Decontamination
Skin exposure
- ถอดเสื้อผ้า
- ล้างด้วยน้ำและสบู่
GI decontamination
โดยทั่วไป
ไม่ค่อยมีประโยชน์
เพราะ arsenic ดูดซึมเร็ว
พิจารณา
Whole bowel irrigation
หากเห็น radiopaque material ใน GI tract
3. Chelation Therapy
เริ่มทันที
หากสงสัยสูงและมีอาการรุนแรง
ไม่ต้องรอผล arsenic level
Critically ill
เช่น
- Shock
- Coma
- Seizure
- Ventricular
arrhythmia
Preferred
DMPS (Unithiol)
หากมี
Alternative
BAL (Dimercaprol)
(ปัจจุบันหายาก)
หากไม่มี parenteral chelator
ใช้
DMSA (Succimer)
ทางปากหรือ NG tube
Symptomatic but Stable
ใช้
DMSA
เป็น first-line
Monitoring During Chelation
ติดตาม
24-hour urine arsenic
เป้าหมาย
<50 mcg/L
Arsine Gas Specific Management
Massive hemolysis
ให้
- IV
fluids
- Blood
transfusion
Severe hemolysis
พิจารณา
Exchange transfusion
หรือ
Plasma exchange
AKI
อาจต้อง
Hemodialysis
แต่
Hemodialysis
- ไม่กำจัด arsine ที่จับกับโปรตีนได้ดี
- ใช้รักษา renal failure เป็นหลัก
Clinical Pearls
Acute arsenic poisoning
จำคำว่า
"Rice-water diarrhea + Shock + QT prolongation"
Arsine gas poisoning
จำ triad
Hemolysis + Hematuria + Jaundice
Delayed findings
- Peripheral
neuropathy
- Pancytopenia
- Hepatitis
- Mees'
lines
Investigation ที่ดีที่สุด
→ Urine
inorganic arsenic (speciation)
Chelation
|
Clinical status |
Treatment |
|
Mild–moderate symptomatic |
DMSA |
|
Critically ill |
DMPS หรือ BAL |
|
ไม่มี parenteral
agent |
DMSA |
|
Arsine gas + massive hemolysis |
Plasma exchange / Exchange
transfusion |
Key Message
Acute arsenic poisoning ควรสงสัยในผู้ป่วยที่มี
severe gastroenteritis ร่วมกับ shock, QT
prolongation และ multiorgan failure โดยเฉพาะเมื่อมีประวัติสัมผัสสารเคมีหรือเกิดเป็นกลุ่ม
ส่วน arsine gas poisoning มีลักษณะจำเพาะคือ massive
intravascular hemolysis, hematuria และ AKI การรักษาหลักคือ
aggressive supportive care ร่วมกับ chelation
therapy โดยไม่ควรรอผลตรวจยืนยันหากมีความสงสัยทางคลินิกสูง.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น