Arsenic: Chronic Poisoning
ความสำคัญ
Chronic arsenic exposure
- มักเกิดจากการได้รับสารปริมาณต่ำเป็นเวลานาน
- พบได้จากน้ำดื่ม อาหาร และการทำงาน
- อาจไม่มีอาการในระยะแรก
- เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งแม้หยุดสัมผัสแล้ว
รูปแบบของ Arsenic
Inorganic arsenic
มีพิษมากที่สุด
ได้แก่
- Arsenite
(As3+)
- Arsenate
(As5+)
Organic arsenic
ส่วนใหญ่พิษต่ำ
เช่น
- Arsenobetaine
(fish arsenic)
พบใน
- ปลา
- อาหารทะเล
Pathophysiology
Trivalent arsenic (As3+)
จับกับ sulfhydryl groups
ยับยั้ง
Pyruvate dehydrogenase
ทำให้
- Cellular
respiration ผิดปกติ
- ATP ลดลง
- Oxidative
stress เพิ่มขึ้น
Organ systems ที่ได้รับผล
- Skin
- Peripheral
nerves
- Cardiovascular
system
- Liver
- Bone
marrow
- Kidney
แหล่งสัมผัสสำคัญ
1. Drinking water
สาเหตุสำคัญที่สุดทั่วโลก
WHO/EPA กำหนด
Arsenic <10 mcg/L
ในน้ำดื่ม
พื้นที่ระบาดสำคัญ
- Bangladesh
- West
Bengal (India)
2. Rice and Rice Products
เนื่องจาก
- ปลูกในน้ำ
- ดูดซับ arsenic ได้ดี
3. Herbal / Traditional Medicine
- Ayurvedic
medicine
- Herbal
remedies
- Folk
medicine
4. Occupational Exposure
- Smelting
- Mining
- Refining
- Semiconductor
industry
- Glass
manufacturing
5. Pressure-treated wood
โดยเฉพาะ
Chromated copper arsenate (CCA)
Clinical Manifestations
Dermatologic Findings
เป็น hallmark ของ chronic
toxicity
Hyperpigmentation
ลักษณะเด่น
Rain-drop pigmentation
พบเป็นจุดดำสลับขาว
Arsenical Keratosis
ลักษณะ
- Hyperkeratotic
papules
- Palms
- Soles
ถือเป็น
Premalignant lesion
อื่น ๆ
- Leukomelanosis
- Mucosal
pigmentation
- Eczema
- Hyperkeratosis
Neurologic
Peripheral Neuropathy
อาการเด่นมาก
Sensory symptoms ก่อน
- Numbness
- Tingling
- Burning
feet
ต่อมา
- Weakness
- Loss
of reflexes
- Stocking-glove
distribution
NCS findings
Distal sensorimotor axonal neuropathy
Clinical Pearl
อาจคล้าย
Diabetic neuropathy
หรือ
CIDP
Cardiovascular Effects
Hypertension
มีความสัมพันธ์แบบ dose-dependent
QT prolongation
พบได้
Cardiovascular disease
เพิ่มความเสี่ยง
- CAD
- Stroke
- PAD
Blackfoot Disease
ลักษณะจำเพาะ
- Severe
peripheral vascular disease
- Distal
gangrene
Hepatic Effects
พบได้บ่อย
Laboratory
- Elevated
ALP
- Elevated
bilirubin
- Elevated
transaminases
Histology
Noncirrhotic portal fibrosis
เป็นลักษณะเด่น
Hematologic Effects
อาจพบ
- Pancytopenia
- Normocytic
anemia
บางรายพบ
- Basophilic
stippling
- Megaloblastic
anemia
Respiratory Effects
สัมพันธ์กับ
- Chronic
cough
- Dyspnea
- Hemoptysis
- Bronchiectasis
Endocrine / Metabolic
มีความสัมพันธ์กับ
Type 2 diabetes mellitus
Cancer Risk
Arsenic เป็น
Group 1 Carcinogen (IARC)
มะเร็งที่สัมพันธ์ชัดเจน
Skin cancer
- Bowen
disease
- SCC
- BCC
Lung cancer
เสี่ยงเพิ่มแบบ dose-dependent
Bladder cancer
สัมพันธ์ชัดเจนที่สุดชนิดหนึ่ง
Kidney cancer
โดยเฉพาะ
Transitional cell carcinoma
Liver cancer
โดยเฉพาะ
Hepatic angiosarcoma
Prostate cancer
มีข้อมูลสนับสนุนเพิ่มขึ้น
Diagnosis
Investigation ที่ดีที่สุด
Urine arsenic with speciation
เหตุผล
แยกได้ว่าเป็น
- Toxic
inorganic arsenic
- Non-toxic
fish arsenic
Blood arsenic
ไม่แนะนำใน chronic exposure
เพราะ
- Clearance
เร็ว
- ไม่สะท้อน body burden
Urine Arsenic Interpretation
ประชากรทั่วไป
Inorganic arsenic
95th percentile
≈15 mcg/g creatinine
Acute poisoning
มัก
1000 mcg/L
Hair and Nail Arsenic
มีประโยชน์ใน
Remote exposure
หลายเดือนก่อน
ข้อจำกัด
- External
contamination สูง
- Standardization
ต่ำ
Evaluation เพิ่มเติม
ควรตรวจ
- CBC
- LFT
- Creatinine
- Urinalysis
- ECG
ถ้ามี neuropathy
พิจารณา
Nerve conduction study
Management
1. Remove Exposure
สำคัญที่สุด
Drinking water
- เปลี่ยนแหล่งน้ำ
- ใช้น้ำบรรจุขวด
- ติดตั้ง filtration system
Occupational
- PPE
- Ventilation
- Industrial
hygiene control
Diet
ลด
- Rice
products ปริมาณมาก
- แหล่ง arsenic ที่ทราบ
2. Chelation
ไม่แนะนำ routine
ใน chronic arsenic poisoning
เหตุผล
- หลักฐานจำกัด
- ไม่ลด long-term morbidity ชัดเจน
- มี adverse effects
Chelation พิจารณาเฉพาะ
- Recent
significant exposure
- Symptomatic
+ elevated inorganic arsenic
(แนวทางเดียวกับ acute poisoning)
3. Dermatologic Follow-up
ผู้ป่วยที่มี
- Arsenical
keratosis
- Bowen
disease
- Skin
cancer
ควรติดตามโดย Dermatologist
Special Populations
Children
ไวต่อพิษมากกว่าผู้ใหญ่
ผลระยะยาว
- Neurobehavioral
abnormalities
- Bronchiectasis
- Bladder
cancer
- Lung
cancer
หลายสิบปีหลังสัมผัส
Pregnancy
Arsenic ผ่านรกได้
สัมพันธ์กับ
- Spontaneous
abortion
- Stillbirth
- Preterm
birth
- Infant
mortality
Clinical Pearls
Skin findings ที่จำเพาะที่สุด
- Rain-drop
pigmentation
- Arsenical
keratosis
Neuropathy
- Symmetric
sensorimotor neuropathy
- Distal
> proximal
Investigation ที่ควรจำ
→ Urine
arsenic + speciation
Blood arsenic
ใช้ใน
→ Acute
poisoning เท่านั้น
Chelation
→ ไม่ใช่มาตรฐานในการรักษา chronic exposure
Cancer risk
Arsenic เพิ่มความเสี่ยง
- Lung
cancer
- Bladder
cancer
- Skin
cancer
- Kidney
cancer
- Hepatic
angiosarcoma
แม้หยุดสัมผัสแล้ว
Key Message
Chronic arsenic poisoning มักเกิดจากการสัมผัส
arsenic ในระดับต่ำเป็นเวลานาน โดยเฉพาะจากน้ำดื่ม อาหาร
และอาชีพ ลักษณะเด่นคือ rain-drop pigmentation, arsenical keratosis และ symmetric sensorimotor polyneuropathy การวินิจฉัยควรใช้
urine arsenic พร้อม speciation ส่วนการรักษาที่สำคัญที่สุดคือการค้นหาและกำจัดแหล่งสัมผัส
เนื่องจาก chelation ไม่มีประโยชน์ชัดเจนในผู้ป่วย chronic
exposure และผู้ป่วยยังมีความเสี่ยงมะเร็งเพิ่มขึ้นต่อเนื่องแม้หยุดสัมผัสสารแล้ว.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น