Chronic Coronary Syndrome (CCS): Overview management
Chronic Coronary Syndrome (CCS) คือภาวะ
myocardial ischemia ที่มีอาการคงที่ (stable angina)
หรือมีหลักฐานของ CAD ที่ไม่ใช่ ACS โดยเป้าหมายการรักษามี 3 ประการ ได้แก่ (1)
ประเมินความรุนแรงของโรค (2) บรรเทาอาการ angina
(3) ป้องกัน cardiovascular events และชะลอการดำเนินโรค
การประเมินความรุนแรงของโรค
Functional assessment
ผู้ป่วย CCS ส่วนใหญ่ควรได้รับ
- Exercise
ECG
- Stress
echocardiography
- Nuclear
perfusion imaging
- Pharmacologic
stress imaging
เพื่อ
- ยืนยันการวินิจฉัย
- ประเมิน ischemic burden
- ประเมิน prognosis
Coronary CT Angiography (CCTA)
เหมาะสำหรับ
- Low-intermediate
pretest probability
- ไม่สามารถทำ stress test ได้
- ผล stress test ไม่ชัดเจน
Echocardiography
ควรทำในผู้ป่วยที่มี
- Previous
MI
- Heart
failure / dyspnea
- Murmur
- Ventricular
arrhythmia
เพื่อประเมิน
- LVEF
- Wall
motion
- Valvular
disease
ข้อบ่งชี้ในการทำ Coronary
Angiography / Revascularization
พิจารณาเมื่อ
1. Angina รบกวนคุณภาพชีวิต
แม้ได้รับ
Optimal medical therapy (OMT) แล้ว
หรือ
2. Noninvasive test บ่งชี้ high-risk
ischemia
เช่น
- Large
ischemic burden
- Strongly
positive stress test
หรือ
3. LVEF <50%
ร่วมกับมี demonstrable ischemia จากการตรวจ noninvasive
การรักษาอาการ Angina
First-line
Beta-blocker ⭐⭐⭐
เป็นยาหลัก
โดยเฉพาะผู้ที่มี
- Previous
MI
- HFrEF
ช่วย
- ลด angina
- เพิ่ม exercise tolerance
- ลด reinfarction หลัง MI
ข้อห้าม: ไม่ควรใช้ใน
vasospastic (Prinzmetal) angina เพราะอาจทำให้ coronary
spasm แย่ลง
หากใช้ beta-blocker ไม่ได้
เลือก
- Long-acting
calcium channel blocker
- Long-acting
nitrate
Calcium channel blocker (CCB)
แนะนำ
- Amlodipine
- Felodipine
- Long-acting
diltiazem
- Long-acting
verapamil
หลีกเลี่ยง
Short-acting nifedipine
โดยเฉพาะหลัง MI เพราะสัมพันธ์กับ
mortality ที่เพิ่มขึ้น
Long-acting nitrate
ใช้
- เป็น monotherapy หากใช้ beta-blocker ไม่ได้
- หรือใช้ร่วมกับ beta-blocker / CCB
ต้องมี
Nitrate-free interval 6–8 ชั่วโมง/วัน
เพื่อป้องกัน nitrate tolerance
Combination therapy
หากยังมี angina
สามารถใช้ร่วมกัน
- Beta-blocker
+ CCB
- Beta-blocker
+ nitrate
- CCB +
nitrate
หากยังไม่ดีขึ้น
พิจารณา
Ranolazine เป็นยาตัวที่สาม
Acute angina
ให้
Sublingual nitroglycerin
เป็น first-line
ข้อควรระวัง
- ห้ามใช้ร่วมกับ PDE-5 inhibitor (เช่น sildenafil)
การป้องกัน Disease Progression
(Secondary Prevention)
Aspirin
ผู้ป่วยทุกคน
ถ้าไม่มีข้อห้าม
- Aspirin
75–162 mg/day
หากแพ้ aspirin
→
Clopidogrel
High-intensity statin ⭐⭐⭐
ผู้ป่วย CCS ทุกคน
ควรได้รับ
High-intensity statin
ไม่ขึ้นกับค่า LDL เริ่มต้น
ACEI / ARB
มีข้อบ่งชี้เมื่อมี
- Hypertension
- Diabetes
- LVEF
<40%
- CKD
ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าควรใช้ในผู้ป่วย CCS
ทุกคนที่ไม่มีข้อบ่งชี้เหล่านี้
SGLT2 inhibitor
ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ เช่น
- Type
2 DM + ASCVD
- HFrEF
- HFpEF
เพื่อช่วยลด cardiovascular outcomes
GLP-1 receptor agonist
พิจารณาในผู้ป่วย
- Obesity
- Type
2 DM
- ASCVD
เพื่อลด major cardiovascular events
Lifestyle modification
ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
- งดสูบบุหรี่
- ควบคุมความดัน
- ควบคุมเบาหวาน
- ลดน้ำหนัก
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
- Cardiac
rehabilitation
- ลดความเครียด
Follow-up
ติดตามทุก
6–12 เดือน
ประเมิน
- ความถี่ของ angina
- Functional
capacity
- Drug
adherence
- Drug
adverse effects
- Risk
factor control
- Lipid
profile
- Blood
glucose
ควรได้รับ
- Influenza
vaccine ทุกปี
- Pneumococcal
vaccine
- COVID-19
vaccine ตามข้อบ่งชี้
Practical management algorithm
Chronic Coronary Syndrome
↓
Lifestyle modification
+
Secondary prevention
(Aspirin + High-intensity statin)
↓
Angina symptoms?
↓
Yes
↓
Beta-blocker
↓
Persistent symptoms
↓
Add
CCB
or
Long-acting nitrate
↓
Persistent symptoms
↓
Combination therapy
↓
Persistent symptoms
↓
Ranolazine
↓
Still symptomatic
or high-risk ischemia
↓
Coronary angiography
± PCI/CABG
Key points
- Stress
testing เป็นการตรวจหลัก สำหรับประเมิน
ischemic burden และพยากรณ์โรคในผู้ป่วย CCS
- Coronary
angiography มีข้อบ่งชี้เมื่ออาการยังมากแม้ได้รับ optimal
medical therapy หรือมีหลักฐานของ high-risk
ischemia
- Beta-blocker
เป็น first-line antianginal drug โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เคย
MI หรือมี HFrEF และหลีกเลี่ยงใน vasospastic
angina
- High-intensity
statin และ aspirin เป็นการรักษาพื้นฐานของผู้ป่วย
CCS ทุกคน หากไม่มีข้อห้าม
- ACEI/ARB,
SGLT2 inhibitor และ GLP-1 receptor agonist ใช้ตามข้อบ่งชี้ร่วม เช่น DM, CKD, HFrEF หรือ obesity
- Lifestyle
modification และการควบคุมปัจจัยเสี่ยง เป็นหัวใจสำคัญในการลดการเกิด cardiovascular events ระยะยาว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น