Chronic Coronary Syndrome (CCS): Indications for Revascularization
เป้าหมายของการทำ PCI หรือ
CABG ในผู้ป่วย Chronic Coronary Syndrome
(CCS) คือ
1.
ลดอาการ (symptom relief)
2.
ลด mortality ในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น left main disease)
สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ Optimal
Medical Therapy (OMT) เป็นการรักษาหลัก และ PCI ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตหรือ MI เมื่อเทียบกับ OMT
ในผู้ป่วย CCS ทั่วไป
หลักการพิจารณา Revascularization
ก่อนตัดสินใจควรประเมิน
- อาการ (angina burden)
- Coronary
anatomy
- Ischemic
burden
- LVEF
- ความเสี่ยงของ PCI/CABG
- ความต้องการของผู้ป่วย (shared decision-making)
ในรายที่ anatomy ซับซ้อน
ควรใช้ Heart Team approach (interventional cardiologist + cardiac
surgeon)
การประเมิน Coronary Stenosis
Significant stenosis
โดยทั่วไป
- ≥70%
stenosis = significant
กรณี
- 50–69%
(intermediate lesion)
ควรประเมินเพิ่มเติมด้วย
Fractional Flow Reserve (FFR)
- FFR
≤0.80 = functionally significant
FFR เป็นวิธีที่นิยมมากกว่า IVUS สำหรับการตัดสินใจทำ PCI ใน intermediate
lesion
ข้อบ่งชี้ในการทำ Revascularization
1. Left Main Coronary Artery Disease ⭐⭐⭐
ควรทำ revascularization เกือบทุกราย
เนื่องจาก
- ลด mortality ได้ชัดเจน
2. Isolated Proximal LAD
หลักฐานยังไม่ชัดว่าลด mortality
แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายรายนิยมทำ revascularization
หาก
- มีอาการ
- มีหลักฐานของ ischemia
3. Reduced LVEF (Ischemic cardiomyopathy)
โดยทั่วไป
มักได้ประโยชน์จาก revascularization
แต่ควรพิจารณาร่วมกับ
- Myocardial
viability
- ความรุนแรงของ LV dysfunction
- ลักษณะ coronary anatomy
4. Normal LVEF
มีอาการมาก (Lifestyle-limiting
angina)
แม้ได้รับ Optimal Medical Therapy
→ แนะนำทำ revascularization
เพื่อ
- ลดอาการ
- เพิ่ม quality of life
ไม่มีอาการ หรืออาการน้อย
โดยทั่วไป
ไม่แนะนำทำ PCI เป็น routine
ยกเว้น
- Moderate-large
ischemia
- ข้อบ่งชี้เฉพาะอื่น ๆ
หลักฐานสำคัญ
FAME 2
ผู้ป่วย CCS ที่มี
FFR ≤0.80
PCI
↓
ลด
- Urgent
revascularization
แต่ประโยชน์หลักไม่ได้มาจากการลด mortality
COURAGE Trial ⭐⭐⭐
PCI + OMT
เทียบกับ
OMT อย่างเดียว
ผล
- ไม่ลด mortality
- ไม่ลด MI
ระยะติดตาม 4.6 ปี
ISCHEMIA Trial ⭐⭐⭐
Moderate-severe ischemia
Invasive strategy
เทียบกับ
OMT
ผล
- ไม่ลด cardiovascular death
- ไม่ลด MI
- ไม่ลด all-cause mortality
แต่
ผู้ที่มี angina มาก
คุณภาพชีวิตดีขึ้นหลัง revascularization
ใครได้ประโยชน์ด้านอาการมากที่สุด
ผู้ที่มี
- Daily
angina
- Weekly
angina
- Large
ischemic burden
จะมีโอกาส
- Angina
ลดลง
- Quality
of life ดีขึ้น
หลัง PCI มากที่สุด
Special populations
Diabetes mellitus
ผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะ
- Multivessel
CAD
CABG อาจให้ผลดีกว่า PCI
การเลือกวิธี revascularization ต้องพิจารณาเป็นรายบุคคล
Advanced CKD
ข้อมูลจาก ISCHEMIA-CKD
พบว่า
การทำ invasive strategy
- ไม่ลด death หรือ MI
- ไม่เพิ่ม quality of life
- แต่เพิ่มความเสี่ยง
- Stroke
- Dialysis
ดังนั้นควรพิจารณาอย่างระมัดระวัง
Practical algorithm
Chronic Coronary Syndrome
↓
Optimal Medical Therapy
↓
Symptoms controlled?
↓
Yes
↓
Continue OMT
↓
No
↓
Lifestyle-limiting angina?
↓
Yes
↓
Coronary angiography
↓
Significant stenosis?
↓
Yes
↓
PCI / CABG
(ตาม anatomy)
──────────────────
Immediate revascularization regardless of symptoms
• Left main disease
• Ischemic cardiomyopathy (selected)
• High-risk anatomy
Key points
- Optimal
Medical Therapy (OMT) เป็นการรักษาหลักของผู้ป่วย CCS
- PCI
มีข้อบ่งชี้หลักเพื่อบรรเทาอาการ (symptom relief) มากกว่าการลด mortality ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- Left
main coronary artery disease เป็นข้อบ่งชี้สำคัญที่ revascularization
ช่วยลดการเสียชีวิต
- Intermediate
stenosis (50–69%) ควรประเมินด้วย FFR โดย FFR ≤0.80 สนับสนุนว่ารอยโรคมีความสำคัญทางสรีรวิทยา
- COURAGE
และ ISCHEMIA trials แสดงว่า PCI
ไม่ได้ลด death หรือ MI เมื่อเทียบกับ OMT ในผู้ป่วย CCS ส่วนใหญ่ แต่ช่วยลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ที่มี angina
มากหรือมี ischemic burden สูง
- ผู้ป่วย DM ที่มี multivessel
disease มักได้ประโยชน์จาก CABG มากกว่า
PCI ส่วนผู้ป่วย CKD ระยะรุนแรง ควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของ invasive strategy อย่างรอบคอบ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น