Diabetes Mellitus: Clinical Presentation, Diagnosis และ Initial Evaluation
Key Points
- Type 2
DM >90% ของผู้ป่วยเบาหวานในผู้ใหญ่
- Type 1
DM ประมาณ 5-10%
- ผู้ป่วย Type 2 จำนวนมากไม่มีอาการ
และตรวจพบจาก screening
- การวินิจฉัยทำได้โดย
- FPG
- A1C
- OGTT
- Random
glucose ร่วมกับอาการ
- ในราย asymptomatic ต้องยืนยันผลซ้ำอีกครั้ง
- ผู้ป่วย newly diagnosed diabetes ทุกคนต้องได้รับการประเมินภาวะแทรกซ้อนและ
cardiovascular risk factors ตั้งแต่แรก
Clinical Presentation
Type 2 Diabetes Mellitus
ลักษณะทั่วไป
เกิดจาก
- Insulin
resistance
- Progressive
beta-cell dysfunction
- Relative
insulin deficiency
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
✅ ไม่มีอาการ
ตรวจพบจาก
- Health
check-up
- Routine
laboratory testing
- Screening
program
Classic Symptoms of Hyperglycemia
อาการเกิดเมื่อ glucose สูงจนเกิน
renal threshold
(ประมาณ 180 mg/dL)
Symptoms
- Polyuria
- Polydipsia
- Nocturia
- Blurred
vision
- Fatigue
- Weight
loss
Pathophysiology
Hyperglycemia
↓
Glycosuria
↓
Osmotic diuresis
↓
Hypovolemia
↓
Polydipsia
Severe Presentation
Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS)
ลักษณะ
- Severe
hyperglycemia
- Severe
dehydration
- Altered
mental status
- No
significant ketoacidosis
DKA ใน T2DM
พบไม่บ่อย
มักเกิดร่วมกับ
- Sepsis
- MI
- Stroke
- Major
illness
Type 1 Diabetes Mellitus
เกิดจาก
Autoimmune destruction of beta cells
↓
Absolute insulin deficiency
Initial Presentation
DKA
พบเป็นอาการแรก
ประมาณ 25%
ของผู้ใหญ่ที่เป็น Type 1 DM
Symptoms
มักมี
- Polyuria
- Polydipsia
- Weight
loss
- Fatigue
นานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนก่อนวินิจฉัย
LADA
Latent Autoimmune Diabetes in Adults
ลักษณะ
- Adult
onset
- Autoantibody
positive
- Initially
not insulin dependent
- ค่อย ๆ สูญเสีย beta-cell function
Diagnostic Criteria
วินิจฉัย Diabetes ได้ทันที
เมื่อมี
Classic symptoms
ร่วมกับ
Random plasma glucose ≥200 mg/dL
(11.1 mmol/L)
ADA Diagnostic Criteria
วินิจฉัย Diabetes เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
|
Test |
Diagnostic value |
|
FPG |
≥126 mg/dL |
|
2-hour OGTT |
≥200 mg/dL |
|
A1C |
≥6.5% |
|
Random glucose + symptoms |
≥200 mg/dL |
Important Rule
Asymptomatic Patient
ต้องตรวจยืนยันซ้ำ
โดยใช้
- Test เดิมซ้ำอีกครั้ง
หรือ
- Test อื่นที่ให้ผลสอดคล้องกัน
ไม่ต้องยืนยันซ้ำ
ถ้ามี
- Classic
symptoms
- Hyperglycemia
ชัดเจน
Discordant Results
ตัวอย่าง
- A1C
6.8%
- FPG
110 mg/dL
แนวทาง
→ ทำซ้ำเฉพาะ test ที่ positive
ถ้ายัง positive
→ วินิจฉัย Diabetes
Causes of Discordant Results
Glucose measurement
- Fasting
ไม่ครบ
- Acute
illness
- Stress
- Exercise
- Sample
handling ไม่เหมาะสม
- ยาบางชนิด
A1C
- Hemoglobinopathy
- Hemolysis
- Blood
loss
- Recent
transfusion
- CKD บางราย
- Iron
deficiency anemia
Prediabetes
ADA Criteria
Impaired Fasting Glucose (IFG)
FPG
100-125 mg/dL
Impaired Glucose Tolerance (IGT)
2-hour OGTT
140-199 mg/dL
Elevated A1C
5.7-6.4%
Risk of Progression
Prediabetes
↓
Type 2 DM
ประมาณ
25%
ภายใน 3-5 ปี
โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตาม
- FPG
- OGTT
- A1C
- BMI
- Family
history
Diagnostic Tests
1. Fasting Plasma Glucose (FPG)
Advantages
- Cheap
- Widely
available
Disadvantages
- ต้อง fasting ≥8 ชั่วโมง
2. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
75-g glucose load
ตรวจ 2-hour plasma glucose
Advantages
- Sensitive
มากที่สุด
Disadvantages
- ใช้เวลานาน
- ไม่สะดวก
ปัจจุบันใช้หลัก ๆ ใน
- Pregnancy
- Research
3. A1C
Advantages
- ไม่ต้อง fasting
- สะท้อน glycemia ย้อนหลัง 2-3 เดือน
- สะดวกที่สุด
Disadvantages
- ได้รับผลกระทบจากโรคเลือด
- ราคาแพงกว่า FPG
Stress Hyperglycemia
พบในผู้ป่วย acute illness
เช่น
- Sepsis
- Trauma
- Stroke
- Pneumonia
- Major
surgery
Mechanism
เพิ่ม
- Cortisol
- Catecholamine
- Growth
hormone
- Glucagon
↓
Insulin resistance
↓
Hyperglycemia
Clinical Significance
ไม่ใช่ทุกคนจะเป็น DM
แต่เป็น marker ของความเสี่ยงในอนาคต
Risk of Future Diabetes
หลัง stress hyperglycemia
|
Admission glucose |
Future DM |
|
110-139 |
7% |
|
140-198 |
18% |
|
200-360 |
47% |
ดังนั้นควรติดตามหลังจำหน่ายเสมอ
Initial Evaluation of Newly Diagnosed Diabetes
History
ประเมิน
Onset
- Symptomatic
หรือไม่
- Polyuria
- Polydipsia
- Weight
loss
Lifestyle
- Diet
- Exercise
- Weight
history
Risk factors
- HT
- Dyslipidemia
- Smoking
- Family
history
Diabetes complications
- Neuropathy
- Retinopathy
- Nephropathy
- Cardiovascular
disease
DKA history
ช่วยแยก Type 1 DM
Laboratory Evaluation
ตรวจทุกราย
A1C
ถ้ายังไม่มีใน 2-3 เดือนล่าสุด
Annual baseline tests
- Fasting
lipid profile
- Liver
function tests
- Serum
creatinine
- eGFR
- Urine
albumin/creatinine ratio (UACR)
Additional Tests in Type 1 DM
Thyroid disease screening
TSH
Celiac disease screening
Celiac antibodies
เพราะอาจไม่มีอาการ
Diabetes Classification (Practical)
Type 2 DM
- 90%
- Obesity
common
- Insulin
resistance
Type 1 DM
- Autoimmune
- Insulin
deficiency
- DKA
common
LADA
- Adult
onset
- Autoantibody
positive
- Progressive
insulin dependence
Monogenic diabetes (MODY)
- Young
onset
- Strong
family history
- Antibody
negative
Pancreatogenic diabetes
- Chronic
pancreatitis
- Pancreatectomy
- Pancreatic
cancer
Practical ED / Clinic Pearls
1. Random glucose ≥200 mg/dL อย่างเดียวไม่พอ
ต้องมี
- Polyuria
- Polydipsia
- Weight
loss
- Hyperglycemic
symptoms
จึงวินิจฉัยได้ทันที
2. Asymptomatic hyperglycemia ต้องยืนยันผลซ้ำ
ก่อนติดป้าย Diabetes
3. A1C 5.7-6.4%
= Prediabetes
ควรติดตามอย่างน้อยปีละครั้ง
4. DKA ไม่ได้แปลว่าเป็น Type 1 เสมอไป
พบได้ใน
- Ketosis-prone
diabetes
- Severe
T2DM
- Severe
infection
5. Stress hyperglycemia ไม่ควรมองข้าม
โดยเฉพาะ glucose >200 mg/dL
เพราะเกือบครึ่งหนึ่งอาจถูกวินิจฉัยเป็น Diabetes
ในอนาคต
ตารางสรุปเกณฑ์วินิจฉัย
|
Category |
FPG |
2h OGTT |
A1C |
|
Normal |
<100 |
<140 |
<5.7 |
|
Prediabetes |
100-125 |
140-199 |
5.7-6.4 |
|
Diabetes |
≥126 |
≥200 |
≥6.5 |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น