Differentiated Thyroid Cancer (DTC): Classification, Staging และ Prognosis
จุดประสงค์ของการ Staging
การจัดระยะโรคมีเป้าหมายเพื่อ
- ประเมิน Disease-specific mortality
- ประเมิน Risk of recurrence
- กำหนดการให้
- Radioiodine
(RAI)
- TSH
suppression
- ความถี่ในการติดตาม
- ใช้สื่อสารระหว่างแพทย์และเปรียบเทียบผลการรักษาในการวิจัย
Classification
1. Well-differentiated thyroid carcinoma (DTC)
ได้แก่
- Papillary
thyroid carcinoma (PTC)
- Follicular
thyroid carcinoma (FTC)
- Invasive
encapsulated follicular variant PTC
- Oncocytic
(Hürthle cell) carcinoma
ทั้ง 4 กลุ่มรักษาใกล้เคียงกัน
แม้มีชีววิทยาของโรคต่างกัน
2. High-grade follicular cell-derived carcinoma
แบ่งเป็น
- Differentiated
high-grade carcinoma
- Poorly
differentiated thyroid carcinoma (PDTC)
ลักษณะเด่น
- mitosis
สูง
- tumor
necrosis
- invasive
behavior
Prognosis แย่กว่า DTC แต่ดีกว่า
anaplastic carcinoma
3. Anaplastic thyroid carcinoma
- Aggressive
มากที่สุด
- มักเกิดจาก dedifferentiation ของ DTC
Molecular phenotype
BRAF-like
- Papillary
thyroid carcinoma
- Differentiated
high-grade carcinoma
RAS-like
- Follicular
carcinoma
- Encapsulated
follicular variant PTC
- Poorly
differentiated carcinoma
Unique molecular profile
Oncocytic carcinoma
- Mitochondrial
DNA mutation
- Widespread
chromosomal loss
Initial staging
ใช้ 2 ระบบร่วมกัน
1. TNM (AJCC 8th edition)
ใช้ประเมิน
➡️ Disease-specific mortality
2. ATA Risk Stratification (2025)
ใช้ประเมิน
➡️ Risk of recurrence
และใช้กำหนด
- RAI
- TSH
suppression
- Follow-up
Major prognostic factors
ทุกระบบ staging ใช้ข้อมูลหลักคล้ายกัน
- อายุ
- Tumor
size
- Extrathyroid
extension
- Distant
metastasis
และต้อง reassess หลังการรักษาเสมอ
TNM (AJCC 8th edition)
จุดเปลี่ยนสำคัญ
อายุ
เปลี่ยน cutoff
45 →
55 ปี
T stage
- T3a =
tumor >4 cm confined to thyroid
- T3b =
gross invasion เข้า strap muscles
Microscopic extrathyroid extension
ไม่ถือเป็น T3 แล้ว
Central neck node
Level VII
เปลี่ยนเป็น
N1a
Distant metastasis
ในผู้ป่วย ≥55
ปี
จัดเป็น
Stage IVB
ไม่ใช่ IVC
AJCC Stage และ 10-year DSS
อายุ <55 ปี
Stage I
- Survival
98–100%
Stage II
- Survival
85–95%
อายุ ≥55
ปี
|
Stage |
10-year DSS |
|
I |
98–100% |
|
II |
85–95% |
|
III |
60–70% |
|
IV |
<50% |
ข้อจำกัดของ TNM
TNM
✔️ ทำนาย mortality
ได้ดี
แต่
❌ ทำนาย recurrence
ไม่ดี
จึงต้องใช้ ATA Risk Stratification ร่วมด้วย
ATA Risk Stratification 2025
เปลี่ยนจากเดิม
3 ระดับ
- Low
- Intermediate
- High
เป็น
4 ระดับ
- Low
- Low-intermediate
- Intermediate-high
- High
ประเมินจาก
- Tumor
size
- Histology
- Multifocality
- Vascular
invasion
- LN
metastasis
- Extranodal
extension
- Extrathyroid
extension
- Distant
metastasis
ใช้ประเมิน
Risk of structural recurrence
Clinical pearls ของ ATA 2025
ไม่ควรใช้ risk factor เพียงตัวเดียวตัดสินเสมอ
ตัวอย่าง
- Poorly
differentiated ขนาด <2 cm อาจไม่จำเป็นต้องจัดเป็น
High risk
- Small
extranodal extension อาจไม่ใช่ High risk
- Multifocal
microcarcinoma ไม่ได้เพิ่ม risk มาก
- Lateral
LN <1 cm อาจเป็นเพียง Low-intermediate risk
Molecular Risk Group (MRG)
ใช้ช่วย refine risk หากมี
molecular testing
Low MRG
- RAS
- PAX8/PPARG
- THADA
- BRAF
K601E
Intermediate MRG
- BRAFV600E
- RET
fusion
- NTRK
fusion
- ALK
fusion
High MRG
- TERT
- TP53
- PIK3CA
- AKT1
- Multiple
mutations
High MRG
สัมพันธ์กับ
- recurrence
สูง
- distant
metastasis สูง
- overall
survival ต่ำ
Dynamic Risk Stratification ⭐
เป็นหัวใจของการดูแลผู้ป่วยระยะยาว
Risk ไม่ใช่ค่าคงที่
ต้องประเมินใหม่ทุกครั้งที่ follow-up
แบ่งเป็น
Excellent response
ไม่มี disease
Indeterminate response
ผลตรวจยังไม่ชัด
Biochemical incomplete response
Tg สูง
แต่ imaging ปกติ
Structural incomplete response
มี recurrence หรือ metastasis
Dynamic risk ดีกว่า Initial staging
หาก Excellent response
Risk recurrence ลดลงเหลือ
- Low
risk → ~2%
- Intermediate
risk → ~2%
- High
risk → ~5–14%
หาก Incomplete response
Risk recurrence เพิ่มเป็น
- Low
risk → 13%
- Intermediate
risk → 41%
- High
risk → 79%
จึงทำนายผลลัพธ์ได้ดีกว่า TNM หรือ ATA initial staging อย่างชัดเจน
Prognostic factors อื่น
อาจสัมพันธ์กับ prognosis ที่ดีขึ้น
Lymphocytic thyroiditis
สัมพันธ์กับ
- recurrence
ลดลง
- mortality
ลดลง
สัมพันธ์กับ prognosis แย่
- PET-positive
tumor
- BMI สูง (ข้อมูลยังไม่ชัด)
- Family
history (อาจมีผล)
High-yield Pearls
- TNM
(AJCC 8th edition) ใช้ประเมิน Disease-specific
mortality
- ATA
2025 Risk Stratification ใช้ประเมิน Risk of
recurrence และกำหนดการรักษา
- AJCC
8th edition เปลี่ยน cutoff อายุจาก 45
เป็น 55 ปี
- TNM
ทำนาย mortality ได้ดี แต่ทำนาย recurrence
ไม่ดี
- ATA
2025 แบ่งผู้ป่วยเป็น 4 กลุ่ม:
Low, Low-intermediate, Intermediate-high และ High
risk
- Molecular
Risk Group (MRG) ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินความเสี่ยง
โดยเฉพาะเมื่อมีข้อมูลพันธุกรรมของก้อนมะเร็ง
- Dynamic
Risk Stratification (Excellent / Indeterminate / Biochemical incomplete /
Structural incomplete) เป็นแนวคิดสำคัญที่สุดในการติดตามระยะยาว
และมีความสามารถในการทำนายการกลับเป็นซ้ำได้ดีกว่า Initial staging เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น