Differentiated Thyroid Cancer (DTC): Overview of Management
(Papillary thyroid carcinoma และ Follicular
thyroid carcinoma)
หลักการรักษา
การรักษาหลักของ DTC ประกอบด้วย
1.
Surgery ⭐
2.
Radioiodine (RAI) (เฉพาะรายที่เหมาะสม)
3.
Levothyroxine replacement / TSH suppression
4.
Long-term surveillance ตาม risk
และ response to therapy
1. Preoperative assessment
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Neck
ultrasound
- thyroid
- central
compartment
- lateral
neck lymph node
พิจารณา CT/MRI เพิ่มเมื่อสงสัย
- Extrathyroid
extension
- Bulky
lymph node
- Advanced
disease
2. Active surveillance
เหมาะเฉพาะ Papillary thyroid
microcarcinoma
Criteria
- อายุ >18 ปี (เหมาะที่สุด >60 ปี)
- Unifocal
- ≤1
cm
- confined
to thyroid
- ไม่มี LN metastasis
- ไม่มี ETE (extrathyroidal extension)
- ยอมรับการติดตามระยะยาว
Follow-up
- US ทุก 6 เดือน × 2 ปี
- จากนั้นปีละครั้ง
- ถ้าคงที่ >5 ปี → ทุก 2–5
ปี
เปลี่ยนเป็นผ่าตัดเมื่อ
- โต ≥3 mm
- LN
metastasis
- ETE
- distant
metastasis
- ผู้ป่วยเปลี่ยนใจ
หมายเหตุ: Active surveillance ไม่ใช่มาตรฐานสำหรับ Follicular thyroid carcinoma
3. Ultrasound-guided ablation
ได้แก่
- Radiofrequency
ablation (RFA)
- Microwave
ablation
- Laser
ablation
- Ethanol
ablation
เหมาะสำหรับ
- Papillary
cancer ≤1 cm
- Low-risk
- ไม่ต้องการผ่าตัด
- มีผู้เชี่ยวชาญทำหัตถการ
ผลลัพธ์
- Complete
disappearance ~80–90%
- Recurrence
ต่ำ (~2–3%)
4. Surgery
เป็นการรักษาหลัก
เลือก
Thyroid lobectomy
เหมาะใน
- Low-risk
- Small
tumor
- ไม่มี ETE
- ไม่มี LN
Total thyroidectomy
เหมาะใน
- Tumor
ใหญ่
- Bilateral
disease
- Extrathyroid
extension
- LN
metastasis
- High-risk
disease
ควรผ่าตัดโดย thyroid surgeon ที่มีประสบการณ์เพื่อลด
- RLN
injury
- Hypoparathyroidism
5. Postoperative levothyroxine
หลัง Total thyroidectomy
เริ่ม
Levothyroxine 1.6–2 mcg/kg/day
ลดเหลือประมาณ
1.3 mcg/kg/day
ใน
- Elderly
- Cardiac
disease
หลัง Lobectomy
ไม่จำเป็นต้องเริ่มทันที
ตรวจ TSH ที่ 6 สัปดาห์
เริ่มยาเมื่อ
- TSH สูง
- มี Hashimoto
- Hypothyroidism
TSH สูงเล็กน้อยช่วงแรกอาจกลับมาปกติเองได้
6. Initial postoperative risk stratification
ใช้ร่วมกัน
TNM staging
ใช้ประเมิน
- Disease-specific
mortality
ATA risk stratification
แบ่ง
- Low
- Low-intermediate
- Intermediate-high
- High
ใช้กำหนด
- RAI
- TSH
goal
- Follow-up
intensity
7. Postoperative thyroglobulin (Tg)
ตรวจ
6–12 สัปดาห์หลังผ่าตัด
ใช้ประเมิน
- Residual
thyroid tissue
- Persistent
disease
- Need
additional imaging
Expected Tg
หลัง total thyroidectomy
- <2.5
ng/mL
หลัง lobectomy
- <30
ng/mL
- ส่วนใหญ่พบ 2–10 ng/mL
หาก
- Tg สูงผิดปกติ
- Tg
antibody positive
→ Neck
ultrasound และประเมิน persistent disease
8. Radioiodine (RAI)
วัตถุประสงค์
- Remnant
ablation
- Adjuvant
treatment
- Treat
metastatic disease
ให้ใน
- High-risk
- Selected
intermediate-risk
ไม่จำเป็นใน
- Low-risk
ส่วนใหญ่
9. External beam radiation (EBRT)
พิจารณาเมื่อ
- Gross
residual disease
- Gross
extrathyroid extension
- Poorly
differentiated tumor
- Radioiodine-resistant
disease
- Palliative
treatment
10. TSH goal
Low risk
TSH
➡️ Normal range
High risk
TSH
➡️ 0.1–0.5 mU/L
Structural disease
TSH
➡️ <0.1 mU/L
ต้องชั่งน้ำหนักกับ
- AF
- Osteoporosis
- Elderly
- Cardiovascular
disease
หลักการใหม่ของ ATA คือ
"หลีกเลี่ยง TSH stimulation" มากกว่ากด TSH
อย่างรุนแรงในผู้ป่วยทุกราย
11. Routine follow-up
ติดตามด้วย
- TSH
- Free
T4
- Tg
- Tg
antibody
- Neck
ultrasound
Neck US
- ทุก 6–12 เดือนช่วงแรก
Imaging เพิ่มเติม (CT/MRI/PET/WBS)
เฉพาะ intermediate/high risk หรือสงสัย recurrence
12. Dynamic risk stratification
แบ่งผลการรักษาเป็น
Excellent response
- ไม่มี evidence disease
Indeterminate response
- ยังสรุปไม่ได้
Biochemical incomplete
- Tg สูง
- Imaging
ปกติ
Structural incomplete
- พบ recurrence/metastasis
13. Follow-up ตาม response
Excellent response
- TSH ปกติ
- Tg ทุก 1–2 ปี
- Neck
US ทุก 1–3 ปี
หลัง excellent response ต่อเนื่อง
- US หยุดได้หลังประมาณ 8 ปี
- Tg หยุดได้หลัง 10–15 ปี
ใน low-risk DTC
Indeterminate response
- ติดตาม Tg
- US
- Imaging
ตามความเหมาะสม
Biochemical incomplete
Tg สูงแต่ imaging ปกติ
ถ้า
- Tg
<10 → Follow-up
ถ้า
- Tg ≥10
- Tg เพิ่มขึ้น
→ CT /
MRI / FDG-PET / Radioiodine scan
Structural incomplete
ประเมิน
- Extent
disease
- Biopsy
- Radioiodine
avidity
รักษาตาม
- Surgery
- RAI
- EBRT
- Targeted
therapy
- Observation
(selected cases)
14. Metastatic disease
Iodine avid
→
Radioiodine
Non-iodine avid
พิจารณา
- Surgery
- Targeted
therapy (TKI)
- EBRT
- Radiofrequency
ablation
- Clinical
trial
- Best
supportive care
Bone metastasis
อาจใช้
- Surgery
- EBRT
- Bisphosphonate
- Denosumab
High-yield Pearls
- Surgery
เป็น first-line treatment ของ DTC
เกือบทุกราย
- RAI
ใช้เฉพาะ High-risk และ Selected
intermediate-risk
- Levothyroxine
หลัง Total thyroidectomy เริ่มประมาณ 1.6–2
mcg/kg/day
- หลัง Lobectomy ไม่จำเป็นต้องให้ Levothyroxine
ทุกราย
- Postoperative
Tg (6–12 สัปดาห์) เป็นตัวชี้สำคัญในการประเมิน residual
disease
- TSH
suppression ควรปรับตาม risk และโรคร่วม
ไม่จำเป็นต้องกด TSH อย่างรุนแรงในผู้ป่วยทุกคน
- Dynamic
risk stratification (Excellent / Indeterminate / Biochemical incomplete /
Structural incomplete) เป็นหัวใจของการติดตามระยะยาว
- ผู้ป่วยที่มี Excellent response ต่อเนื่องหลายปีสามารถลดความถี่ของการติดตาม
(de-escalation of surveillance) ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น