Differentiated Thyroid Cancer: Surgical Treatment
หลักการสำคัญ
- Surgery
เป็นการรักษาหลักของ Differentiated thyroid cancer
(DTC)
- เป้าหมายคือ
- กำจัด primary tumor
- ตัด gross extrathyroidal disease
- ตัด clinically significant lymph node metastases
- การเลือกผ่าตัดขึ้นกับ Tumor risk + Patient factors +
Surgeon experience
1. Preoperative imaging
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
Neck ultrasound
ประเมิน
- Thyroid
gland
- Central
compartment
- Lateral
neck nodes
สามารถเปลี่ยนแผนผ่าตัดได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย
ควรทำ CT neck/chest with contrast เพิ่ม เมื่อสงสัย
- Bulky
cervical lymph node
- Mediastinal
nodes
- Dysphagia
- Dyspnea
- Hemoptysis
- Rapidly
enlarging tumor
- Hoarseness
- Vocal
cord paralysis
- Tumor
fixation
- Gross
extrathyroid extension
แม้ต้องเลื่อนการให้ RAI หลังได้รับ
iodinated contrast แต่ประโยชน์ในการวางแผนผ่าตัดมีมากกว่า
2. Surgical procedures
Total thyroidectomy
- ตัด thyroid ทั้งหมด
- Preserve
- RLN
- SLN
- Parathyroid
glands
Near-total thyroidectomy
เหลือ thyroid tissue ด้าน
posterior capsule เล็กน้อย
ผลลัพธ์ใกล้เคียง total thyroidectomy
Lobectomy + Isthmusectomy
ตัด thyroid ข้างเดียวพร้อม
isthmus
Subtotal thyroidectomy
❌ ไม่แนะนำ
เนื่องจาก
- recurrence
สูง
- reoperation
ยาก
- complication
สูง
3. ควรเลือกผ่าตัดแบบใด?
A. Intrathyroidal tumor ไม่มี ETE และไม่มี metastasis
Tumor ≤2 cm
⭐ Lobectomy เป็น
preferred treatment
ยกเว้น
- Contralateral
cancer
- Childhood
neck irradiation
- Strong
family history
- Contralateral
thyroid disease
Tumor >2–4 cm
เลือกได้
- Lobectomy
- Total
thyroidectomy
พิจารณา Total thyroidectomy หาก
- ต้องการ RAI
- Contralateral
nodule
- Thyroiditis
- Patient
preference
Tumor >4 cm
ส่วนใหญ่
➡️ Total thyroidectomy
แม้ใน selected low-risk บางรายอาจพิจารณา
lobectomy ได้ตามแนวทางล่าสุด
B. มี Extrathyroid extension หรือ Metastasis
ทำ
⭐ Total thyroidectomy
เพื่อ
- Facilitate
RAI
- Tg
monitoring
- ลด mortality
C. Childhood head & neck radiation
➡️ Total thyroidectomy ทุกขนาดก้อน
D. Multifocal papillary microcarcinoma
<5 foci
➡️ Lobectomy
≥5 foci
➡️ Total thyroidectomy
หากพบหลังผ่าตัดครั้งแรก
→
Completion thyroidectomy
E. Bethesda III–IV
ส่วนใหญ่
➡️ Diagnostic lobectomy
เพราะประมาณ 60% เป็น benign
disease
หาก pathology เป็น cancer
ค่อยพิจารณา completion thyroidectomy ภายหลัง
4. Completion thyroidectomy
จำเป็นในผู้ป่วยบางรายหลัง Lobectomy
ข้อบ่งชี้สำคัญ
- Poorly
differentiated / high-grade carcinoma
- Lymphatic
invasion
- Vascular
invasion
- Multifocal
tumor >1 cm
- ต้องการ RAI เพิ่มเติม
5. Lymph node dissection
Therapeutic neck dissection ⭐
ทำเมื่อ
- Clinical
node positive
- Ultrasound
positive
ทั้ง
- Central
compartment
- Lateral
compartment
Prophylactic central neck dissection
ยัง controversial
พิจารณาเมื่อ
- Tumor
>4 cm
- Gross
ETE
- Clinically
positive lateral nodes
- มีผลต่อการวางแผนรักษา
ไม่แนะนำ
Routine prophylactic lateral neck dissection
6. Surgery for invasive disease
หาก invasion เข้า
- Trachea
- Larynx
- Esophagus
- RLN
- Strap
muscles
ควรพยายาม
- Preserve
organ function
แต่ยังคง
⭐ Complete gross tumor resection เป็นเป้าหมายหลัก
7. Complications
Hypoparathyroidism ⭐
พบได้บ่อยที่สุด
Transient
≈20%
Permanent
0.8–3%
เกิดจาก
- Injury
- Devascularization
ของ parathyroid
อาการ
- Perioral
numbness
- Tingling
- Muscle
cramps
- Carpopedal
spasm
- Tetany
- Seizure
- Laryngospasm
การรักษา postoperative hypocalcemia
Mild symptoms หรือ Ca <7.8 mg/dL
- Calcitriol
0.5 mcg BID
- Calcium
carbonate 500 mg QID
Moderate symptoms หรือ Ca <7.5
mg/dL
เพิ่ม
- Continuous
IV calcium gluconate
Emergency
มี
- Tetany
- Seizure
- Laryngospasm
- QT
prolongation
ให้
- 10%
Calcium gluconate IV bolus
- ตามด้วย continuous infusion
หากต้องใช้ calcium และ vitamin
D นาน >2–8 สัปดาห์
→ สงสัย permanent hypoparathyroidism
8. Recurrent laryngeal nerve injury
อาจเกิด
- Temporary
hoarseness
- Vocal
cord paresis
- Aspiration
- Voice
fatigue
อุบัติการณ์
- Unilateral
paresis ~4%
- เหลือประมาณ 1% หลัง 6 เดือน
- Bilateral
paresis พบได้น้อย (~0.2%)
การใช้ intraoperative nerve monitoring อาจช่วยลดความเสี่ยง แต่ข้อมูลยังไม่สรุปชัดเจน
9. หลังผ่าตัด
ผู้ป่วยต้องได้รับ
- Levothyroxine
replacement
- หรือ TSH suppression ตาม risk ของโรค
High-yield Pearls
- Preoperative
neck ultrasound เป็นมาตรฐานในผู้ป่วย DTC ทุกคน
- Tumor
≤2 cm (intrathyroidal, low-risk): Lobectomy เป็นการรักษาที่แนะนำ
- Extrathyroidal
extension, LN metastasis, distant metastasis หรือ childhood
neck irradiation: Total thyroidectomy
- Subtotal
thyroidectomy ไม่แนะนำ
- Therapeutic
neck dissection ทำเฉพาะเมื่อมี clinically/imaging-positive
nodes
- Routine
prophylactic lateral neck dissection ไม่มีข้อบ่งชี้
- Hypoparathyroidism
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลัง Total
thyroidectomy
- Recurrent
laryngeal nerve injury เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่ต้องประเมินและอธิบายแก่ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น