GLP-1 Receptor Agonists และ Tirzepatide
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of
Action)
GLP-1 receptor agonists
เลียนแบบฮอร์โมน incretin (GLP-1)
ออกฤทธิ์โดย
- เพิ่ม glucose-dependent insulin secretion
- ลด glucagon secretion
- ชะลอ gastric emptying
- เพิ่ม satiety
- ลด food intake
จึงช่วย
- ลด HbA1c
- ลดน้ำหนัก
- ลด postprandial glucose
และมีโอกาสเกิด hypoglycemia ต่ำเมื่อใช้เดี่ยว ๆ
Tirzepatide
Dual GIP/GLP-1 receptor agonist
ออกฤทธิ์ทั้ง
- GLP-1
receptor
- GIP
receptor
ปัจจุบันเป็นยาที่
- ลด HbA1c ได้ดีที่สุด
- ลดน้ำหนักได้ดีที่สุด
ในกลุ่ม incretin therapy
ยาที่ใช้บ่อย
GLP-1 receptor agonists
- Semaglutide
SC (Ozempic)
- Semaglutide
oral (Rybelsus)
- Liraglutide
(Victoza)
- Dulaglutide
(Trulicity)
- Exenatide
- Lixisenatide
Dual agonist
- Tirzepatide
(Mounjaro)
ผู้ป่วยที่เหมาะกับ GLP-1 therapy
1. ASCVD
เช่น
- CAD
- Prior
MI
- Stroke
- PAD
มีหลักฐานลด cardiovascular events
2. A1C สูงมาก
เช่น
A1C > เป้าหมาย ≥1.5%
3. ต้องการลดน้ำหนัก
ข้อบ่งใช้ที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน
4. ต้องการหลีกเลี่ยง hypoglycemia
5. CKD
แม้ SGLT2 inhibitor ยังเป็น
first choice
แต่ GLP-1 RA สามารถใช้ร่วมกันได้
การเลือกยา
ถ้ามี ASCVD
แนะนำ
- Semaglutide
- Dulaglutide
- Liraglutide
- Tirzepatide
ถ้าต้องการลดน้ำหนักมากที่สุด
อันดับโดยรวม
1.
Tirzepatide
2.
Semaglutide SC
3.
Liraglutide
4.
Dulaglutide
ถ้าต้องการลด A1C มากที่สุด
1.
Tirzepatide
2.
Semaglutide SC
3.
Dulaglutide ≈ Liraglutide ≈
Oral semaglutide
Contraindications
Absolute
Type 1 DM
ไม่ใช้เพื่อ glycemic control
Medullary thyroid carcinoma (MTC)
ห้ามใช้ใน
- Personal
history
- Family
history
MEN2A / MEN2B
ห้ามใช้
Relative contraindications
Previous pancreatitis
ควรหลีกเลี่ยง
หรือใช้อย่างระมัดระวังมาก
Gastroparesis
GLP-1 ทำให้ gastric emptying ช้าลง
อาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น
Severe GI disease
ใช้ด้วยความระมัดระวัง
Pretreatment Evaluation
ก่อนเริ่มยา
ซักประวัติ
- MTC
- MEN2
- Pancreatitis
- Gastroparesis
ตรวจร่างกาย
- Thyroid
gland
- Neck
mass
ตรวจตา
โดยเฉพาะก่อนเริ่ม
- Semaglutide
- Tirzepatide
ในรายที่มี diabetic retinopathy
ตรวจ renal function
- Serum
Cr
- eGFR
Glycemic Efficacy
GLP-1 RA ลด HbA1c ได้
ประมาณ
0.5–1.4%
Tirzepatide
ลด HbA1c ได้
ประมาณ 2-2.5%
บางราย >3%
ถือว่าดีที่สุดในปัจจุบัน
Weight Loss
Semaglutide
เฉลี่ย
6-7 kg
Liraglutide
เฉลี่ย
3-5 kg
Dulaglutide
ประมาณ
3 kg
Tirzepatide
เฉลี่ย
7-12 kg
หรือมากกว่า
ดีที่สุดในกลุ่ม
Cardiovascular Benefits
ลด MACE
มีข้อมูลชัดสำหรับ
- Liraglutide
- Dulaglutide
- Semaglutide
- Tirzepatide
Stroke prevention
GLP-1 RA เป็นกลุ่มเดียวในยาลดน้ำตาลที่มีข้อมูลลด
stroke ชัดเจน
CV mortality
ลดได้ในผู้ป่วย ASCVD
Heart Failure
ไม่ใช่ยาหลัก
ไม่ลด HF hospitalization อย่างชัดเจน
แตกต่างจาก SGLT2 inhibitors
Renal Benefits
มีประโยชน์ต่อ
- Albuminuria
- CKD
progression
หลักฐานดีที่สุด
Semaglutide SC
ใช้ใน CKD ได้
- Dulaglutide
- Liraglutide
- Semaglutide
- Tirzepatide
โดยไม่ต้องปรับขนาดยา
Monitoring
HbA1c
ทุก
3-6 เดือน
Kidney function
ตรวจเพิ่มเมื่อ
- CKD
- Vomiting
- Diarrhea
- Dehydration
Retinopathy
ในรายใช้
- Semaglutide
- Tirzepatide
และมี diabetic retinopathy เดิม
ควรตรวจตาภายใน 6 เดือน
Adverse Effects
1. GI symptoms ★★★★★
พบบ่อยที่สุด
- Nausea
- Vomiting
- Diarrhea
- Early
satiety
พบได้
10-50%
การลดผลข้างเคียง
- Start
low
- Go
slow
2. Acute pancreatitis ★★★
หากมี
- Severe
abdominal pain
- Persistent
pain
- Nausea
ให้สงสัย pancreatitis
และหยุดยา
3. Gallbladder disease
เพิ่มความเสี่ยง
- Gallstone
- Cholecystitis
โดยเฉพาะ
- Rapid
weight loss
- High
dose
- Long-term
use
4. AKI
มักเกิดจาก
- Vomiting
- Diarrhea
- Dehydration
มากกว่าผลตรงจากยา
5. Retinopathy progression
พบเด่นกับ
Semaglutide
โดยเฉพาะ
- A1C สูงมาก
- ลดน้ำตาลเร็วเกินไป
6. Hypoglycemia
ไม่ค่อยเกิดเมื่อใช้เดี่ยว
แต่เสี่ยงเพิ่มเมื่อใช้ร่วมกับ
- Insulin
- Sulfonylurea
- Meglitinide
7. Rare ketoacidosis
อาจเกิด
Starvation ketoacidosis
จาก
- กินอาหารได้น้อย
- อาเจียนมาก
- ขาดน้ำ
8. Hypersensitivity
พบได้น้อย
- Angioedema
- Anaphylaxis
9. NAION (Nonarteritic Anterior Ischemic Optic
Neuropathy)
มีรายงานสัมพันธ์กับ
- Semaglutide
แม้พบได้น้อยมาก
หากมี
- Vision
loss
- Visual
field defect
ต้องหยุดยาและส่งจักษุแพทย์
การใช้ร่วมกับยาอื่น
ใช้ร่วมกับ
- Metformin
- SGLT2
inhibitors
- Basal
insulin
ได้ดี
ไม่ควรใช้ร่วมกับ
DPP-4 inhibitors
เช่น
- Sitagliptin
- Saxagliptin
- Linagliptin
เพราะไม่เพิ่มประสิทธิภาพ
Practical Pearls ในเวชปฏิบัติ
ASCVD
เลือก
- Semaglutide
- Dulaglutide
- Liraglutide
Heart Failure
เลือก SGLT2 inhibitor ก่อน
ไม่ใช่ GLP-1 RA
CKD
SGLT2 inhibitor เป็น first choice
พิจารณาเพิ่ม GLP-1 RA หากยังควบคุมไม่ได้
Obesity + T2DM
Tirzepatide หรือ Semaglutide เป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด
ผู้ป่วยมี diabetic retinopathy
หลีกเลี่ยงการลด A1C เร็วเกินไป
โดยเฉพาะเมื่อใช้
- Semaglutide
- Tirzepatide
เปรียบเทียบ GLP-1 RA กับ
SGLT2 Inhibitor
|
Feature |
GLP-1 RA |
SGLT2i |
|
ลด HbA1c |
★★★★ |
★★ |
|
ลดน้ำหนัก |
★★★★★ |
★★ |
|
ลด ASCVD |
★★★★ |
★★★ |
|
ลด Stroke |
★★★★ |
★ |
|
ลด HF |
★ |
★★★★★ |
|
ลด CKD
progression |
★★★ |
★★★★★ |
|
Hypoglycemia |
ต่ำ |
ต่ำ |
|
GI side effect |
สูง |
ต่ำ |
|
Genital infection |
ไม่มี |
สูง |
Key Take Home Points
1.
GLP-1 RA เป็นยาที่ลดน้ำหนักและลด HbA1c
ได้ดีที่สุดในปัจจุบัน
2.
Tirzepatide มีประสิทธิภาพสูงสุดทั้งด้านน้ำตาลและน้ำหนัก
3.
ลด ASCVD และ stroke
ได้ชัดเจน
4.
ไม่ใช่ยาหลักสำหรับ heart
failure
5.
CKD ควรพิจารณา SGLT2
inhibitor ก่อน
6.
ผลข้างเคียงหลักคือ nausea,
vomiting และ diarrhea
7.
หลีกเลี่ยงในผู้ป่วย MTC,
MEN2 และ pancreatitis
8.
Semaglutide อาจทำให้ diabetic
retinopathy แย่ลงชั่วคราวจากการลดน้ำตาลเร็ว
9.
ไม่ควรใช้ร่วมกับ DPP-4
inhibitors
10.
ปัจจุบันสำหรับผู้ป่วย T2DM ที่มี obesity, ASCVD หรือ A1C สูงมาก Tirzepatide และ Semaglutide เป็นตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น