SGLT2 Inhibitors
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of
Action)
SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter 2) อยู่ที่
proximal renal tubule ทำหน้าที่ดูดกลับ glucose ประมาณ 90% ของ filtered glucose
SGLT2 inhibitors ออกฤทธิ์โดย
- ลดการดูดกลับ glucose ที่ไต
- เพิ่ม urinary glucose excretion
- ลด plasma glucose และ HbA1c
- ลดน้ำหนัก (weight loss)
- ลดความดันโลหิตเล็กน้อย
- มี osmotic diuresis
ข้อดีสำคัญ
- ไม่ค่อยเกิด hypoglycemia เมื่อใช้เดี่ยว ๆ
- มีประโยชน์ต่อหัวใจและไตที่มากกว่าผลลดน้ำตาล
ยาที่มีใช้
|
Drug |
Dose เริ่มต้น |
Maximum dose |
|
Empagliflozin |
10 mg OD |
25 mg OD |
|
Dapagliflozin |
10 mg OD |
10 mg OD |
|
Canagliflozin |
100 mg OD |
300 mg OD |
|
Ertugliflozin |
5 mg OD |
15 mg OD |
|
Bexagliflozin |
20 mg OD |
20 mg OD |
ตำแหน่งของ SGLT2 inhibitors ในการรักษา
ไม่ใช่ first-line สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
First-line ยังคงเป็น
1.
Lifestyle modification
2.
Weight reduction
3.
Exercise
4.
Metformin
จากนั้นพิจารณาเพิ่ม SGLT2 inhibitor ตามข้อบ่งชี้
ข้อบ่งใช้ที่สำคัญ
1. ASCVD
ผู้ป่วย T2DM ที่มี
- CAD
- Prior
MI
- Stroke
- PAD
และยังควบคุมน้ำตาลไม่ได้
แนะนำ
- Empagliflozin
- Canagliflozin
- Dapagliflozin
Empagliflozin มีข้อมูลลด CV mortality ชัดที่สุด
2. Heart Failure
ใช้ได้ทั้ง
- HFrEF
- HFpEF
ลด
- HF
hospitalization
- CV
death
ถือเป็น standard therapy ปัจจุบัน
3. Diabetic Kidney Disease (DKD)
ลด
- eGFR
decline
- progression
to ESRD
- albuminuria
progression
มีประโยชน์แม้ผลลดน้ำตาลจะลดลงเมื่อ eGFR
ต่ำ
4. ผู้ป่วยที่ต้องการ
- ลดน้ำหนัก
- หลีกเลี่ยง hypoglycemia
- ไม่ต้องการ injectable therapy
ข้อห้ามใช้ (Contraindications)
Absolute
Type 1 DM
ไม่แนะนำ
เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง DKA อย่างชัดเจน
Previous DKA
ควรหลีกเลี่ยง
โดยเฉพาะ recurrent DKA
Severe renal impairment
เพื่อการลดน้ำตาล
|
Drug |
ไม่ควรเริ่มเมื่อ
eGFR |
|
Empagliflozin |
<30 |
|
Dapagliflozin |
<30 |
|
Canagliflozin |
<30 |
|
Bexagliflozin |
<30 |
|
Ertugliflozin |
<45 |
ml/min/1.73 m²
Pretreatment Assessment
ก่อนเริ่มยา
ประเมิน
- BP
- Volume
status
- Serum
creatinine
- eGFR
- Electrolytes
แก้ไขก่อนเริ่มยา
- Hypovolemia
- Dehydration
พิจารณาปรับยาเดิม
- Diuretics
- ACEI
- ARB
- Antihypertensives
ถ้าใช้ insulin หรือ sulfonylurea
พิจารณาลดขนาดยาเพื่อลด hypoglycemia
ประโยชน์ทางคลินิก
Glycemic efficacy
ลด HbA1c ประมาณ
0.5–1.0%
ถือว่าปานกลาง
Weight loss
ลดน้ำหนักเฉลี่ย
ประมาณ 2-4 kg
ผลค่อนข้างคงอยู่ระยะยาว
Blood pressure
ลด SBP ประมาณ
3-5 mmHg
Cardiovascular Benefits
Empagliflozin
ลด
- CV
death
- HF
hospitalization
- All-cause
mortality
เด่นที่สุดในกลุ่ม
Canagliflozin
ลด
- MACE
- HF
hospitalization
แต่มีข้อกังวลเรื่อง amputation
Dapagliflozin
เด่นเรื่อง
- HF
- CKD
ผลต่อ MACE น้อยกว่า empagliflozin
Class Effect
SGLT2 inhibitors ทุกตัว
ลด
- HF
hospitalization
- Cardiorenal
events
ได้ค่อนข้างสม่ำเสมอ
Renal Benefits
ลด
- Macroalbuminuria
- Doubling
of serum creatinine
- ESRD
- Dialysis
- Kidney
death
ถือเป็นหนึ่งในยาที่มี renal protection ชัดเจนที่สุดในปัจจุบัน
Monitoring
Kidney function
eGFR >60
ตรวจ Cr/eGFR
- 3 เดือนแรก
- หลังจากนั้นปีละครั้ง
eGFR 30-60
ตรวจทุก 3 เดือน
eGFR drop หลังเริ่มยา
พบได้บ่อย
eGFR ลดได้ถึงประมาณ 30%
ในช่วงแรก
เกิดจาก hemodynamic effect
หากลด >30%
ควรหาสาเหตุ AKI และพิจารณาหยุดยา
HbA1c
- ทุก 3 เดือนจนควบคุมได้
- อย่างน้อยปีละ 2 ครั้งหลัง stable
Sick Day Rule (สำคัญมาก)
ควรหยุด SGLT2 inhibitor ชั่วคราวเมื่อ
- Sepsis
- Severe
infection
- Gastroenteritis
- Dehydration
- Major
surgery
- Prolonged
fasting
- Shock
- Acute
hospitalization
กลับมาใช้ใหม่เมื่อ
- Hemodynamically
stable
- รับประทานอาหารได้
- ไม่มี ketosis
Adverse Effects ที่ต้องรู้
1. Genital fungal infection ★★★
พบบ่อยที่สุด
หญิง
- Vulvovaginal
candidiasis
ชาย
- Balanitis
ความเสี่ยงเพิ่ม 2-4 เท่า
2. UTI
เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ต้องระวัง
- Pyelonephritis
- Urosepsis
3. Fournier gangrene
พบได้น้อยมาก
แต่รุนแรง
ต้องหยุดยาทันที
4. Volume depletion
อาการ
- Orthostatic
hypotension
- Dizziness
- Syncope
พบบ่อยใน
- Elderly
- Diuretic
use
- CKD
5. Euglycemic DKA ★★★
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่สุด
อาจมี
- Glucose
<250 mg/dL
แต่มี
- Metabolic
acidosis
- Positive
ketone
อาการ
- Nausea
- Vomiting
- Malaise
- Abdominal
pain
- Tachypnea
หากสงสัยต้องตรวจ ketone ทันที
6. Acute Kidney Injury
เสี่ยงเพิ่มเมื่อมี
- Hypovolemia
- NSAIDs
- ACEI/ARB
- Diuretics
- Sepsis
7. Fracture
พบเด่นกับ
- Canagliflozin
อาจสัมพันธ์กับ
- Falls
- Orthostatic
hypotension
8. Lower Extremity Amputation
พบมากที่สุดใน
- Canagliflozin
ปัจจัยเสี่ยง
- PAD
- Neuropathy
- Prior
ulcer
- Previous
amputation
Practical Pearls ในเวชปฏิบัติ
เลือก Empagliflozin เมื่อ
- ASCVD
เด่น
- ต้องการลด CV mortality
เลือก Dapagliflozin เมื่อ
- HF
- CKD
ระวัง Euglycemic DKA
ผู้ป่วยที่กิน
- Ketogenic
diet
- Alcohol
excess
- Pancreatic
insufficiency
- Acute
illness
หยุดยาทันทีเมื่อ
- Sepsis
- Shock
- Major
surgery
- NPO นาน
- DKA
suspicion
Key Take Home Points
1.
SGLT2 inhibitors เป็น cardiorenal
protective drugs มากกว่ายาลดน้ำตาล
2.
ลด HbA1c ได้เพียงประมาณ
0.5–1%
3.
ลด HF hospitalization ได้ชัดเจนทุกตัวใน class
4.
ชะลอ CKD progression และลด ESRD
5.
Empagliflozin มีข้อมูลลด CV
mortality เด่นที่สุด
6.
Dapagliflozin และ Empagliflozin
เป็นตัวเลือกหลักใน HF และ CKD
7.
ต้องระวัง genital
infection, volume depletion และ euglycemic DKA
8.
ใช้ Sick Day Rule ทุกครั้งเมื่อเกิด acute illness
9.
ควรตรวจ eGFR และ
volume status ก่อนเริ่มยา
10.
หยุดยาชั่วคราวในภาวะ sepsis,
dehydration, surgery และ prolonged fasting
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น