Gynecomastia: Clinical Features, Diagnosis และ Evaluation
นิยามทางคลินิก
Gynecomastia คือการเพิ่มขึ้นของ glandular
breast tissue ในผู้ชายจากภาวะ estrogen/androgen
imbalance
ลักษณะที่ใช้ได้จริงทางคลินิกคือ
- คลำได้ glandular tissue รอบ nipple-areolar
complex
- ขนาด ≥2 cm หรือ
- มีการโตใหม่ร่วมกับ tenderness แม้ขนาด
<2 cm ก็ถือว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก
Clinical Features
ลักษณะตรวจร่างกายของ True
Gynecomastia
มีลักษณะสำคัญ 4 ประการ
1. อยู่ใต้ nipple โดยตรง
- centrally
located
- concentric
to areola
2. รูปร่างสมมาตร
- symmetrical
disc
3. มักเป็นสองข้าง
- bilateral
- แต่ asymmetrical ได้
4. Tender ในระยะโตใหม่
- painful/tender
during growth phase
คลำได้เป็น
rubbery-to-firm mobile disc ใต้ areola
ขนาดปกติของ breast tissue ในผู้ชาย
จาก CT study
|
Percentile |
Breast tissue diameter |
|
90th |
2.2 cm |
|
95th |
2.6 cm |
|
97.5th |
3.6 cm |
ดังนั้น
- <2
cm อาจเป็น normal variant
- ≥2
cm ถือว่า gynecomastia มากกว่า
อาการ
Adolescents
มักมี
- breast
pain
- tenderness
Adults
ส่วนใหญ่
- asymptomatic
อาการที่พบได้
- nipple
sensitivity
- tenderness
- เสื้อเสียดสีแล้วเจ็บ
Pain รุนแรงพบไม่บ่อย
Histologic Stages
1. Early florid stage
ช่วงแรก ≤6 เดือน
ลักษณะ
- breast
pain
- tenderness
- active
growth
พยาธิสภาพ
- ductal
hyperplasia
- stromal
proliferation
- inflammatory
infiltrates
- edema
ระยะนี้ตอบสนองต่อยาได้ดีที่สุด
2. Late fibrotic stage
หลัง ≥12 เดือน
ลักษณะ
- ไม่ค่อยเจ็บ
- ไม่ค่อยโตต่อ
พยาธิสภาพ
- fibrosis
- duct
dilatation
- little
cellular proliferation
ยามักได้ผลน้อย
Diagnosis
วิธีตรวจ
ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กดจากด้านข้างเข้าหาหัวนม
Gynecomastia จะคลำได้
- rubbery
disc
- mobile
- concentric
to nipple
สามารถคลำขอบของ glandular tissue ได้ชัด
("flip-up sign")
การคลำเจอขอบของ glandular disc ช่วยยืนยัน diagnosis ได้ดี
Differential Diagnosis
1. Pseudogynecomastia
เกิดจากไขมันสะสม
ลักษณะ
- diffuse
fat deposition
- ไม่มี glandular disc
- คลำไม่พบ edge
นิ้วจะเลื่อนเข้าหากันจนถึง nipple โดยไม่มี resistance
2. Male Breast Cancer
ลักษณะเตือนสำคัญ
- unilateral
- eccentric
to nipple
- hard
- fixed
- non-tender
- nipple
discharge
- skin
dimpling
- axillary
lymphadenopathy
ถือเป็น diagnosis สำคัญที่สุดที่ต้องแยกออก
Imaging
ไม่ต้องทำ imaging ทุกราย
แนะนำ imaging เมื่อสงสัย malignancy
เช่น
- unilateral
new mass
- rapidly
enlarging mass
- fixed
mass
- eccentric
mass
- nipple
discharge
- axillary
adenopathy
Mammography
ข้อดี
- sensitivity
สูงกว่า
ข้อจำกัด
- ทำยากถ้าก้อน <4 cm
Ultrasound
ข้อดี
- specificity
สูงกว่า
- ใช้ง่ายกว่าในผู้ชาย
Biopsy
ไม่จำเป็นใน gynecomastia ทั่วไป
ทำเมื่อ
- imaging
สงสัย malignancy
- physical
examination ผิดปกติ
Evaluation of Cause
History ที่สำคัญ
ยา
ถามทุกครั้ง
- prescription
drugs
- OTC
drugs
- anabolic
steroids
- testosterone
boosters
- supplements
- herbal
products
โรคประจำตัว
- Cirrhosis
- CKD
- Hyperthyroidism
- Hypogonadism
อาการ Hypogonadism
- decreased
libido
- erectile
dysfunction
- decreased
muscle strength
Physical Examination ที่ต้องตรวจเพิ่ม
Testes
หา
- testicular
tumor
- Klinefelter
syndrome
Small testes (<4 cc)
→ นึกถึง Klinefelter syndrome
Thyrotoxicosis
- tachycardia
- tremor
- goiter
- lid
lag
- exophthalmos
Abdomen
คลำหา
- adrenal
tumor
- abdominal
mass
Laboratory Evaluation
Initial Test ในผู้ใหญ่
Morning Total Testosterone
เจาะเวลา
- 7–10
AM
แนะนำในผู้ใหญ่ที่มาพบแพทย์ด้วย gynecomastia
ทุกคน
ถ้า Testosterone ต่ำ
ตรวจเพิ่ม
- Repeat
morning total testosterone
- Free
testosterone
- LH
- FSH
เพื่อแยก
- Primary
hypogonadism
- Secondary
hypogonadism
Obesity / Type 2 DM
ควรตรวจ
SHBG
เพราะ SHBG ต่ำทำให้
- total
testosterone ต่ำ
- แต่ free testosterone ปกติได้
จึงต้องแปลผลร่วมกัน
Tumor Workup
Pattern 1
Testosterone ปกติหรือสูง
LH ต่ำ
→ ตรวจ hCG
ถ้า
- hCG สูง
- LH
suppressed
ให้นึกถึง
- Testicular
germ cell tumor
- Extragonadal
germ cell tumor
Pattern 2
Testosterone ต่ำ
LH ต่ำ
Estradiol สูง
ให้นึกถึง
- Leydig
cell tumor
- Sertoli
cell tumor
- Adrenal
tumor
Hyperthyroidism Pattern
ลักษณะ lab ที่พบบ่อย
- SHBG
สูง
- Total
testosterone สูงหรือ high-normal
- Free
testosterone ต่ำหรือ low-normal
- Estradiol
สูงเล็กน้อย
- LH/FSH
สูงหรือ high-normal
ไม่จำเป็นต้องสงสัย tumor หากมีอาการ
thyrotoxicosis ชัดเจนร่วมด้วย
Klinefelter Syndrome และ Breast
Cancer
Klinefelter syndrome มีความเสี่ยง breast
cancer
สูงกว่าผู้ชายทั่วไป
ประมาณ 20–60 เท่า
แม้ absolute risk ยังต่ำกว่าผู้หญิงมาก
จึงควรมี threshold ต่ำในการส่ง
ultrasound หากคลำพบก้อนผิดปกติ
Algorithm จำง่ายสำหรับผู้ใหญ่ที่มี Gynecomastia
1.
ยืนยันว่าเป็น gynecomastia จริง (ไม่ใช่ pseudogynecomastia)
2.
Review ยาและ supplements
3.
ตรวจ testis + thyroid +
liver + kidney
4.
ตรวจ morning total
testosterone
5.
ถ้า T ต่ำ → repeat
T + LH/FSH + free T
6.
ถ้า LH ต่ำและ
T ปกติ/สูง → ตรวจ hCG
7.
ถ้า estradiol สูงและ LH ต่ำ → หา testicular/adrenal
tumor
8.
Imaging เฉพาะรายที่สงสัย breast
cancer
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น