Gynecomastia: Management
หลักการสำคัญ
การรักษาขึ้นกับ
1.
สาเหตุ
2.
ระยะเวลาที่เป็น
3.
ขนาดเต้านม
4.
อาการปวด/กดเจ็บ
5.
ผลกระทบทางจิตใจและคุณภาพชีวิต
สิ่งสำคัญที่สุดคือ
Gynecomastia ระยะต้น (<6–12 เดือน) มีโอกาสตอบสนองต่อการรักษาและหายเองได้
Gynecomastia ระยะนาน (>12 เดือน) มักเกิด fibrosis แล้ว ยามักไม่ได้ผล
ต้องพิจารณาผ่าตัด
Initial Management
1. ยืนยันว่าเป็น True Gynecomastia
แยกจาก
- Pseudogynecomastia
- Male
breast cancer
ก่อนเริ่มการรักษาเสมอ
2. หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
เช่น
- Spironolactone
- Antiandrogens
- Cimetidine
- Ketoconazole
- Finasteride
- Dutasteride
หากหยุดได้ในระยะ proliferative phase
→ ก้อนอาจยุบภายในประมาณ 1 เดือน
แต่ถ้าเป็น >1 ปี
→ มักไม่ยุบเพราะเกิด fibrosis แล้ว
3. รักษาโรคต้นเหตุ
เช่น
- Hypogonadism
- Hyperthyroidism
- Cirrhosis
- CKD
หลังรักษาโรคต้นเหตุ
ติดตามอีกประมาณ 3 เดือนก่อนตัดสินใจรักษาเพิ่มเติม
Observation
Pubertal Gynecomastia
เป็นแนวทางหลัก
- หายเอง ~80%
- ภายใน 6 เดือน–2 ปี
จึงมักใช้
Reassurance + Observation
เป็นอันดับแรก
Adult Gynecomastia
เหมาะในราย
- เพิ่งเป็น <6–12 เดือน
- แก้สาเหตุแล้ว
- อาการไม่มาก
นัดติดตาม 3 เดือน
หากยังปวดหรือโตต่อ
→ พิจารณายา
Pharmacologic Therapy
ข้อบ่งชี้
- Persistent
symptomatic gynecomastia
- Pain/tenderness
- Psychological
distress
- Early
active phase (<12 เดือน)
1. Tamoxifen (ยาหลัก)
Mechanism
Selective estrogen receptor modulator (SERM)
ยับยั้ง estrogen action ที่
breast tissue
ข้อบ่งชี้ในวัยรุ่น
- ก้อน >4 cm
- เจ็บ
- รบกวนชีวิตประจำวัน
- มีผลต่อภาพลักษณ์
Dose
Tamoxifen 20 mg/day
นาน 3 เดือน
แล้วประเมินผลอีกครั้ง
ข้อบ่งชี้ในผู้ใหญ่
- Eugonadal
male
- Tender
gynecomastia
- Persist
>3 เดือน
- ไม่พบสาเหตุแก้ไขได้
ประสิทธิภาพ
Tamoxifen
- ลด pain/tenderness ได้ดี
- ลด breast volume ได้ส่วนหนึ่ง
ผลลัพธ์โดยรวม
- ดีขึ้น ~80%
- complete
response บางการศึกษา ~90%
แต่
ไม่ค่อยได้ผลใน fibrotic stage (>12 เดือน)
Adverse Effects
พบไม่บ่อย
- Hot
flashes
- Dyspepsia
- Epigastric
discomfort
ข้อควรระวัง
- Venous
thromboembolism (VTE)
2. Testosterone
ใช้เฉพาะ
Hypogonadism
เท่านั้น
หากมี
- Low
testosterone
- Clinical
hypogonadism
ให้ testosterone replacement ตาม guideline ปกติ
ห้ามใช้ใน Eugonadal Male
เพราะ
Testosterone →
Estradiol
ผ่าน aromatase
อาจทำให้ gynecomastia แย่ลงได้
3. Aromatase Inhibitors
เช่น
- Anastrozole
- Letrozole
ไม่แนะนำ Routine Use
แม้กลไกดูสมเหตุสมผล
แต่ clinical trial ส่วนใหญ่
- ไม่ลด gynecomastia อย่างมีนัยสำคัญ
- ไม่ดีกว่า tamoxifen
จึง
ไม่ใช่ first-line therapy
ข้อยกเว้น
Aromatase Excess Syndrome
เป็นโรคหายาก
ใช้
- Anastrozole
ได้ผลดี
โดยเฉพาะเริ่มก่อน puberty
Surgery
ข้อบ่งชี้
1. Persistent gynecomastia
- 12 เดือน
- fibrotic
stage
- ไม่ตอบสนองต่อยา
2. Psychological distress มาก
เช่น
- อับอาย
- หลีกเลี่ยงกิจกรรม
- คุณภาพชีวิตเสีย
3. Severe gynecomastia
- large
pendulous breast
- skin
redundancy
ซึ่งมักไม่ตอบสนองต่อยาอยู่แล้ว
Timing ของ Surgery
ควรแก้สาเหตุก่อนเสมอ
เช่น
- หยุดยา
- รักษา hypogonadism
- รักษา hyperthyroidism
เพื่อป้องกัน recurrence หลังผ่าตัด
เทคนิคการผ่าตัด
Mild–Moderate
นิยม
- Subcutaneous
gland excision
- Liposuction
ผ่าน periareolar incision
Severe Gynecomastia
อาจต้อง
- Skin
excision
- Nipple
repositioning
- Cosmetic
reconstruction
Surgical Outcomes
ผลลัพธ์โดยทั่วไปดีมาก
การศึกษาหนึ่ง
- Excellent
result 94 ราย
- Good
result 11 ราย
- ภาวะแทรกซ้อนต่ำมาก
Surgical Complications
อาจพบ
- Hematoma
- Seroma
- Contour
irregularity
- Nipple
numbness
- Tissue
necrosis (พบไม่บ่อย)
Gynecomastia ใน Prostate Cancer
Antiandrogen Monotherapy
เช่น
Bicalutamide 150 mg/day
เกิด gynecomastia ได้ถึง
≈75%
ขณะที่
Total androgen blockade
≈15%
Prevention
Tamoxifen (ดีที่สุด)
ป้องกันได้ดีที่สุด
Tamoxifen 10–20 mg/day
เริ่มพร้อม antiandrogen
ลด incidence
จาก ~69%
เหลือ ~9%
Radiotherapy
Low-dose breast RT
ลด incidence ได้เช่นกัน
แต่ด้อยกว่า tamoxifen
เลือก RT แทน Tamoxifen
เมื่อ
มีความเสี่ยง
- DVT
- PE
- VTE สูง
Practical Approach
Gynecomastia <6 เดือน
1.
หาสาเหตุ
2.
หยุดยา
3.
รักษาโรคต้นเหตุ
4.
Observe 3 เดือน
5.
ยังเจ็บ/โต → Tamoxifen
Gynecomastia 6–12 เดือน
- Tamoxifen
ยังพอได้ผล
- โดยเฉพาะถ้ายัง tender
Gynecomastia >12 เดือน
- Fibrotic
stage
- ยาได้ผลน้อย
→ พิจารณาผ่าตัด
Key Points
- ระยะต้น (<6–12 เดือน) =
มีโอกาสหายเองและตอบสนองต่อยา
- Tamoxifen
เป็น first-line pharmacologic treatment
- Testosterone
ใช้เฉพาะรายที่มี hypogonadism
- Aromatase
inhibitors ไม่แนะนำ routine use
- Gynecomastia
>12 เดือนมักเกิด fibrosis และควรพิจารณาผ่าตัด
- ในผู้ป่วย prostate cancer ที่ใช้ antiandrogen,
tamoxifen prophylaxis มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการป้องกัน gynecomastia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น