Physiology of Term Labor (Normal Parturition)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดครบกำหนดเป็นกระบวนการทางสรีรวิทยาที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงร่วมกันของ
myometrium, decidua, cervix และ fetal membranes
โดยไม่ได้มี "ตัวกระตุ้นเดียว" ที่เริ่มคลอด แต่เป็น parturition
cascade ที่มีหลายระบบทำงานเสริมกันจนเกิดการคลอด
1. แนวคิดสำคัญ: Labor = Withdrawal
of Uterine Quiescence
มดลูกปกติมีคุณสมบัติหดตัวได้เอง
ระหว่างตั้งครรภ์ต้องมีระบบกดการหดตัว (uterine
quiescence)
เมื่อใกล้ครบกำหนด จะเกิด
- ลดฤทธิ์ยับยั้ง (functional progesterone withdrawal)
- เพิ่มปัจจัยกระตุ้นการหดตัว
จนนำไปสู่ labor
2. Four Phases of Uterine Activity
Phase 0: Inhibition (Pregnancy maintenance)
มดลูกอยู่ในภาวะสงบ
สารสำคัญที่ช่วยยับยั้งการหดตัว
- Progesterone
- Prostacyclin
(PGI₂)
- Relaxin
- Nitric
oxide
- PTHrP
- Adrenomedullin
- VIP
- CGRP
ผล
- ↓ intracellular calcium
- ↓ uterine contractility
- รักษาการตั้งครรภ์
Phase 1: Activation (Priming)
ใกล้ครบกำหนด
เกิด functional progesterone withdrawal
ร่วมกับ estrogen effect
ทำให้
Increased contraction-associated proteins (CAPs)
ได้แก่
- Oxytocin
receptor ↑
- Prostaglandin
receptor ↑
- Gap
junction ↑
Connexin-43 ↑
เกิด gap junction ระหว่าง
myometrial cells มากขึ้น
→ มดลูกหดตัวพร้อมกันทั้งอวัยวะ (electrical synchrony)
Phase 2: Stimulation
หลัง activation
uterotonic agonists กระตุ้นให้เกิด labor
สำคัญที่สุด
- Prostaglandin
E₂
- Prostaglandin
F₂α
- Oxytocin
ผล
- Uterine
contractions
- Cervical
dilation
- Delivery
Phase 3: Involution
หลังคลอด
Oxytocin ช่วย
- uterine
contraction
- ลด PPH
- uterine
involution
- milk
let-down
มดลูกกลับสู่สภาพก่อนตั้งครรภ์ภายในประมาณ 6
สัปดาห์
3. Prostaglandins: Final Common Pathway
ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของ labor
หลักฐานสนับสนุน
ระหว่าง labor
พบ
- PGE₂
↑
- PGF₂α
↑
ใน
- amniotic
fluid
- maternal
plasma
- urine
การให้ prostaglandin
สามารถ induce labor ได้
NSAIDs / Indomethacin
ยับยั้ง prostaglandin synthesis
→ ยับยั้ง uterine contraction
→
prolong pregnancy
จึงใช้เป็น tocolytic ได้
บทบาทของแต่ละชนิด
PGF₂α
เด่นเรื่อง
- uterine
contraction
PGE₂
เด่นเรื่อง
- cervical
ripening
- membrane
rupture
4. Progesterone
Early pregnancy
จำเป็นต่อการคงการตั้งครรภ์
- Corpus
luteum
- Placenta
เป็นแหล่งสำคัญ
Near term
ต่างจากสัตว์หลายชนิด
มนุษย์ไม่มี
systemic progesterone withdrawal
ระดับ progesterone ในเลือดไม่ลดก่อนคลอด
แต่เกิด
Functional progesterone withdrawal
ที่ระดับมดลูก
ทำให้ฤทธิ์กด uterine activity ลดลง
จึงเข้าสู่ labor ได้
5. Estrogen
ไม่ได้ทำให้มดลูกหดตัวโดยตรง
แต่ช่วยเตรียมมดลูก
โดยเพิ่ม
- Oxytocin
receptor
- L-type
calcium channel
- Connexin-43
- Gap
junction formation
ทำให้มดลูกตอบสนองต่อ oxytocin และ prostaglandins มากขึ้น
6. Oxytocin
Important facts
Oxytocin ไม่ใช่ trigger หลักของ
labor
เนื่องจาก
ระดับ oxytocin ในเลือด
ไม่ได้เพิ่มก่อน labor อย่างชัดเจน
แต่
Oxytocin receptor
เพิ่มขึ้น 100–200 เท่า
ช่วงใกล้คลอด
จึงทำให้มดลูกไวต่อ oxytocin มากขึ้น
Actions
Direct
เพิ่ม intracellular calcium
→
contraction
Indirect
กระตุ้น decidua และ fetal
membranes
ให้สร้าง prostaglandins เพิ่ม
จึงเกิด synergy กับ PGs
7. Inflammatory Theory of Labor
ปัจจุบัน labor ถูกมองว่าเป็น
Physiologic inflammatory process
พบเพิ่มขึ้นของ
- IL-1β
- IL-6
- TNF-α
- IL-8
ก่อนและระหว่าง labor
ผลคือ
- Cervical
ripening
- Membrane
rupture
- Prostaglandin
production
- Oxytocin
receptor expression
- Uterine
contractility ↑
8. Fetal HPA Axis
ทารกมีส่วนกำหนด timing ของ
labor
เมื่อ fetal HPA axis mature
จะมี
Fetal cortisol ↑
ส่งผลให้
- Placental
CRH ↑
- Prostaglandin
synthesis ↑
- Functional
progesterone withdrawal ↑
ทั้งหมดช่วยส่งเสริม labor
9. Fetal Membrane Rupture
เกิดจาก
Matrix metalloproteinases (MMPs)
เพิ่มขึ้น
โดยเฉพาะ
- MMP-1
- MMP-3
- MMP-9
ทำให้
- collagen
degradation
- membrane
weakening
ส่งผลให้
PROM / ROM เกิดขึ้นได้
ปัจจัยที่กระตุ้น MMPs
- IL-1β
- TNF-α
- Prostaglandins
- Relaxin
- CRH
- Mechanical
stretch จาก uterine contractions
10. Decidual Clock Theory
แนวคิดใหม่
เดิมเชื่อว่า
Placental clock
เป็นตัวกำหนดวันคลอด
ปัจจุบันมีหลักฐานสนับสนุนว่า
Decidual clock
น่าจะสำคัญกว่า
เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น
เกิด
- loss
of anti-inflammatory suppression
- decidual
activation
นำไปสู่
- prostaglandins
- cytokines
- chemokines
- ROS
เพิ่มขึ้น
และกระตุ้น labor ในที่สุด
Clinical Pearls
- Labor
เกิดจาก withdrawal of uterine quiescence มากกว่าการเกิด stimulant ใหม่
- Prostaglandins
เป็น final common pathway ของ labor
- มนุษย์ไม่มี systemic progesterone withdrawal แต่มี
functional progesterone withdrawal
- Oxytocin
receptor เพิ่มขึ้น 100–200 เท่าก่อนคลอด
- Labor
เป็น physiologic inflammatory process
- Fetal
cortisol → CRH → prostaglandin pathway มีบทบาทสำคัญ
- MMP
activation ทำให้ membrane rupture
- Decidua
อาจเป็นตัวกำหนด timing ของ labor
มากกว่า placenta
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น