Gynecomastia: Epidemiology, Pathophysiology, Causes
Definition
Gynecomastia = benign proliferation ของ
glandular breast tissue ในผู้ชาย คลำได้ก้อน firm/rubbery
อยู่ใต้ nipple แบบ concentric
แยกจาก
- Pseudogynecomastia
(lipomastia) = ไขมันสะสม ไม่มี glandular
proliferation
- Male
breast cancer = มัก unilateral, eccentric, hard,
fixed, nipple retraction/discharge, skin dimpling, axillary LN enlargement
Epidemiology
มี 3 ช่วงอายุที่พบบ่อย (trimodal
distribution)
1. Neonatal
- พบ 60–90%
- เกิดจาก maternal/placental estrogen
- หายเองภายใน 2–3 สัปดาห์
2. Pubertal
- prevalence
~4–69% (median ~33%)
- เริ่มอายุ 10–12 ปี
- peak อายุ 13–14 ปี (Tanner stage 3)
- หายเองภายใน 6–24 เดือน
- ประมาณ 20% อาจคงอยู่ถึงวัยผู้ใหญ่
3. Older men
- พบบ่อยช่วงอายุ 50–80 ปี
- prevalence
24–65%
Pathophysiology
หลักสำคัญ
เกิดจาก
Estrogen effect > Androgen effect ที่ breast
tissue
หรือ
ลด Androgen : Estrogen ratio
กลไกหลัก
1.
ลด androgen
2.
เพิ่ม estrogen
3.
เพิ่ม aromatization
4.
androgen receptor blockade
5.
androgen resistance
Determinants ของ estrogen/androgen
balance
Increased estrogen production
- Testicular
estrogen
- Adrenal
estrogen precursors
- Tumor
producing estrogen/hCG
Increased aromatization
เปลี่ยน
- Testosterone
→ Estradiol (E2)
- Androstenedione
→ Estrone (E1)
เกิดมากใน
- adipose
tissue
- liver
- skin
- muscle
Decreased androgen effect
- Hypogonadism
- Antiandrogen
drugs
- Androgen
receptor defect
Increased SHBG
SHBG จับ testosterone แรงกว่า
estrogen
เมื่อ SHBG สูง
→ free
testosterone ลดมากกว่า free estrogen
ทำให้ estrogen dominance เกิดง่ายขึ้น
Obesity กับ Gynecomastia
กลไกสำคัญ
1. Aromatase สูงขึ้น
ไขมันมี aromatase
เพิ่มการเปลี่ยน
- Testosterone
→ Estradiol
- Androstenedione
→ Estrone
2. Pseudogynecomastia
ไขมันสะสมบริเวณหน้าอก
ทำให้ดูเหมือน gynecomastia
3. Estradiol สูงขึ้น
BMI สูงสัมพันธ์กับ serum estradiol สูงขึ้น
Causes of Gynecomastia
สาเหตุพบบ่อยในผู้ใหญ่
|
Cause |
Approximate frequency |
|
Persistent pubertal gynecomastia |
25% |
|
Idiopathic |
25% |
|
Drugs |
10–25% |
|
Cirrhosis/malnutrition |
8% |
|
Primary hypogonadism |
8% |
|
Secondary hypogonadism |
2% |
|
Testicular tumor |
3% |
|
Hyperthyroidism |
1.5% |
|
CKD |
1% |
Drug-induced Gynecomastia
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่ง
ยาที่มีหลักฐานชัด
Antiandrogen
- Bicalutamide
- Flutamide
GnRH agonist
- Leuprolide
Estrogen
hCG
Spironolactone
Ketoconazole
Cimetidine
5-alpha reductase inhibitor
- Finasteride
- Dutasteride
Growth hormone
Spironolactone
กลไกหลายทาง
- ↑ aromatization
- ↓ testosterone synthesis
- androgen
receptor blockade
- displacement
from SHBG
ความเสี่ยง
- low
dose HF: endocrine adverse effects ~10%
- dose
≥100
mg/day → gynecomastia พบบ่อยมาก
Alternative
Eplerenone
แทบไม่เพิ่ม gynecomastia
Drug pearls
H2 blocker
เสี่ยงมากสุด
- Cimetidine
เสี่ยงน้อยกว่า
- Omeprazole
Calcium channel blocker
เสี่ยงมาก
- Nifedipine
เสี่ยงน้อย
- Diltiazem
Statins
มีข้อมูล epidemiologic ว่าอาจเพิ่ม
risk 20–40%
Hypogonadism
Primary hypogonadism
เช่น
- Klinefelter
syndrome
- Orchitis
- Testicular
trauma
- Aging
กลไก
↓
Testosterone
→ ↑ LH
→ ↑ aromatization
→
estrogen predominance
Secondary hypogonadism
เช่น
- Pituitary
disease
- Hypothalamic
disease
- Hyperprolactinemia
ทำให้ androgen/estrogen ratio ลดลง
Testicular Tumors
hCG-secreting germ cell tumor
พบบ่อยที่สุด
hCG ทำหน้าที่คล้าย LH
กระตุ้น Leydig cell
แต่เพิ่ม estrogen มากกว่าที่เพิ่ม
testosterone
→
gynecomastia
พบ gynecomastia ประมาณ
- 7–11%
จาก physical exam
- ~23%
จาก CT criteria
Leydig cell tumor
พบ gynecomastia 20–30%
อาจมี
- erectile
dysfunction
- loss
of libido
- testicular
mass
Sertoli cell tumor
โดยเฉพาะ
- Peutz-Jeghers
syndrome
- Carney
complex
เกิดจาก aromatase activity สูงผิดปกติ
Hyperthyroidism
พบ gynecomastia ได้
ประมาณ 10–40%
กลไก
- ↑ SHBG
- ↑ aromatization
- ↑ estradiol production
ผลสุดท้าย
↓ free
testosterone
↑ free estradiol
Chronic Kidney Disease
พบได้ประมาณ 50% ในผู้ป่วย
hemodialysis
กลไก
- Leydig
cell dysfunction
- Testosterone
ต่ำ
- Gonadotropin
สูง
หลัง kidney transplant อาจเกิด
refeeding gynecomastia ได้
Cirrhosis
พบได้บ่อย
กลไก
- ↑ androstenedione production
- ↑ aromatization
- ↑ estradiol
- ใช้ spironolactone ร่วมด้วยบ่อย
จึงเกิด gynecomastia ได้ง่าย
Clinical Pearls
Gynecomastia ที่ควรรีบหาสาเหตุ
- Rapid
onset
- Painful
progressive enlargement
- Unilateral
asymmetrical mass
- Testicular
mass
- Hypogonadism
symptoms
- Hyperthyroidism
symptoms
- Weight
loss/malignancy suspicion
Differential diagnosis สำคัญ
1.
Gynecomastia
2.
Pseudogynecomastia
3.
Male breast cancer
4.
Lipoma
5.
Hematoma
6.
Neurofibroma
7.
Dermoid cyst
Key Points
- Gynecomastia
= glandular breast proliferation จาก estrogen-androgen
imbalance
- พบบ่อยใน neonate, puberty, elderly
- สาเหตุพบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่: persistent pubertal
gynecomastia, idiopathic, drugs
- ยาที่สำคัญที่สุดคือ spironolactone, antiandrogens, GnRH
agonists, cimetidine, ketoconazole, finasteride
- ต้องนึกถึง hypogonadism, testicular tumor,
hyperthyroidism, cirrhosis, CKD
- แยกจาก male breast cancer เสมอ
โดยเฉพาะก้อน unilateral, hard, eccentric และมี nipple/skin
changes
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น