Male Infertility: Treatment
หลักการสำคัญ
การรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ชายต้องประเมินและรักษา
ทั้งฝ่ายชายและฝ่ายหญิงพร้อมกัน
เนื่องจาก
- Male
factor เพียงอย่างเดียว ~20%
- Female
factor ~38%
- มีปัจจัยจากทั้งสองฝ่าย ~27%
หลักคิดในการรักษา
1. รักษาตามสาเหตุ
แบ่งเป็น 4 กลุ่มใหญ่
|
Cause |
แนวทางรักษา |
|
Secondary hypogonadism |
Medical therapy |
|
Primary testicular failure |
ART |
|
Obstructive infertility |
Surgery ± ART |
|
Idiopathic infertility |
ART / expectant management |
2. ใช้ Pregnancy เป็น Outcome
การเพิ่ม
- Sperm
count
- Motility
- Morphology
ไม่ได้แปลว่าจะเพิ่ม pregnancy rate เสมอไป
ดังนั้น endpoint ที่สำคัญที่สุดคือ
Live birth rate
ไม่ใช่ semen analysis อย่างเดียว
Secondary Hypogonadism
กลุ่มที่รักษาได้ดีที่สุด
ลักษณะ
- Testosterone
↓
- LH/FSH
ต่ำหรือไม่สูงตามควร
สาเหตุ
- Pituitary
disease
- Hypothalamic
disease
- Hyperprolactinemia
- Functional
HH
Gonadotropin Therapy
ใช้ใน
Secondary hypogonadism
เท่านั้น
hCG
First-line
กระตุ้น Leydig cell
↓
Intratesticular testosterone ↑
↓
Spermatogenesis ↑
FSH
เพิ่มเมื่อ
hCG อย่างเดียวไม่เพียงพอ
Time Course
Spermatogenesis
ต้องใช้เวลา
อย่างน้อย
3–6 เดือน
Pregnancy
อาจใช้เวลา
6 เดือนถึง >2 ปี
Hyperprolactinemia
Drug-induced
หยุดยาเมื่อทำได้
Prolactinoma
รักษาด้วย
Cabergoline
หรือ
Bromocriptine
หาก testosterone ยังไม่กลับสู่ปกติหลังรักษา
6–12 เดือน
↓
พิจารณา gonadotropin therapy
Primary Testicular Failure
Hypergonadotropic Hypogonadism
ลักษณะ
- Testosterone
↓
- FSH ↑
- LH ↑
เช่น
- Klinefelter
syndrome
- Chemotherapy
- Orchitis
- Testicular
failure
Important Pearl
ไม่มี medical therapy ที่พิสูจน์ว่าได้ผล
การรักษาหลักคือ
ART
เช่น
- TESE
- Micro-TESE
- ICSI
กลุ่ม FSH สูง แต่ Testosterone
ปกติ
พบได้บ่อย
แสดงถึง
Isolated seminiferous tubule damage
อาจพบ
- Oligospermia
- Azoospermia
หลายรายยังมี sperm เหลือในอัณฑะ
และสามารถนำไปใช้กับ ART ได้
Eugonadal Male Infertility
ลักษณะ
- Testosterone
ปกติ
- LH ปกติ
- FSH ปกติ
อาจเกิดจาก
- Mild
dysspermatogenesis
- Idiopathic
infertility
- Obstruction
การรักษา
ไม่มี medical therapy ที่พิสูจน์ชัดเจน
แนวทางหลัก
- Natural
conception
- ART
Varicocele Repair
ควรทำเมื่อ
- Infertility
- Semen
analysis ผิดปกติ
- Large
palpable varicocele
ไม่แนะนำ
- Small/nonpalpable
varicocele
ผลลัพธ์
Meta-analysis
NNT ≈17
เพื่อให้เกิดการตั้งครรภ์เพิ่ม 1 ราย
แต่คุณภาพหลักฐานยังต่ำ
Leukospermia
นิยาม
WBC >1 ล้าน/mL semen
ไม่แนะนำ
- Antibiotics
routine
- NSAIDs
routine
เนื่องจาก
ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วย fertility ได้จริง
การรักษาที่ไม่แนะนำ Routine
Clomiphene
Aromatase inhibitor
Gonadotropins ใน idiopathic
infertility
หลักฐานปัจจุบันยังไม่สนับสนุนให้ใช้เป็น routine
therapy
Lifestyle Modification
แนะนำทุกคน
แม้หลักฐานไม่แข็งแรงมาก
ได้แก่
- เลิกบุหรี่
- เลิก marijuana
- ลด alcohol
- ลดน้ำหนัก
- ออกกำลังกาย
- ควบคุมโรคเรื้อรัง
Supplements
Fish Oil
ข้อมูลไม่สม่ำเสมอ
ยังไม่แนะนำเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากโดยเฉพาะ
Antioxidants
เช่น
- CoQ10
- Carnitine
- Zinc
- Selenium
- Vitamin
C
- Vitamin
E
อาจช่วยได้บ้าง
แต่หลักฐานคุณภาพต่ำ
และประโยชน์ต่อ live birth rate ยังไม่ชัดเจน
Ejaculatory Disorders
Retrograde Ejaculation
รักษาได้ด้วย
Sympathomimetics
เช่น
- Pseudoephedrine
- Phenylpropanolamine
มักใช้ร่วมกับ
- Imipramine
หากไม่ได้ผล
สามารถเก็บ sperm จาก
Post-ejaculatory urine
เพื่อทำ ART ได้
Delayed Ejaculation / Anejaculation
แก้ไขสาเหตุ
เช่น
- SSRI
กรณี neurologic disease
ใช้
Penile vibratory stimulation
หรือ
Electroejaculation
Obstructive Azoospermia
Epididymal/Ejaculatory Duct Obstruction
รักษาได้ด้วย
TURED
(Transurethral resection of ejaculatory duct)
pregnancy rate ประมาณ
20–30%
Vasectomy Reversal
- Sperm
return >90%
- Pregnancy
>50%
ผลลัพธ์แย่ลงเมื่อเวลาหลัง vasectomy นานขึ้น
Congenital Bilateral Absence of Vas Deferens (CBAVD)
รักษาโดย
Sperm retrieval + ICSI
เท่านั้น
ควรตรวจ
CFTR mutation
และให้ genetic counseling เสมอ
Assisted Reproductive Technology (ART)
IVF + ICSI
ถือเป็นการปฏิวัติการรักษา male
infertility
โดยเฉพาะ
- Severe
oligospermia
- Azoospermia
- Klinefelter
syndrome
- Obstructive
infertility
ICSI Outcomes
หากมี sperm ใช้งานได้
Fertilization rate
≈60%
Clinical pregnancy rate
≈20% ต่อ cycle
Sperm Retrieval Techniques
PESA/MESA
เก็บจาก epididymis
TESE
Testicular sperm extraction
Micro-TESE
ปัจจุบันให้ผลดีที่สุด
ใช้ microscope หา focus
ของ spermatogenesis
โดยเฉพาะใน
- Nonobstructive
azoospermia
- Klinefelter
syndrome
Success Rate
Micro-TESE
สามารถเก็บ sperm ได้ประมาณ
50%
ของผู้ป่วย azoospermia ที่เหมาะสม
Genetic Counseling ก่อน ART
ควรทำใน
Sperm <10 ล้าน/mL
→
Karyotype
Sperm <5 ล้าน/mL
→ Y
chromosome microdeletion
CBAVD
→ CFTR
mutation testing
ทั้งฝ่ายชายและหญิง
Practical Treatment Algorithm
Secondary hypogonadism
→ hCG ±
FSH
Hyperprolactinemia
→
Dopamine agonist
Obstructive azoospermia
→
Surgical correction ± sperm retrieval
Primary testicular failure
→
Micro-TESE + ICSI
Idiopathic infertility
→
Lifestyle modification
→ ART เมื่อเหมาะสม
High-Yield Take-Home Messages
- Secondary
hypogonadism เป็นกลุ่มที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาได้ดีที่สุด
- TRT
ไม่ใช่การรักษาภาวะมีบุตรยาก และทำให้ spermatogenesis ลดลง
- Primary
testicular failure ไม่มี medical therapy ที่ได้ผลชัดเจน
- Varicocele
repair ควรทำเฉพาะ palpable varicocele + abnormal
semen
- Leukospermia
ไม่ควรให้ antibiotic routine
- ICSI
เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา male factor infertility ในปัจจุบัน
- Micro-TESE
เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการค้นหา sperm ใน nonobstructive azoospermia
- ก่อน ART ควรพิจารณา karyotype, Y
chromosome microdeletion และ CFTR testing ตามข้อบ่งชี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น