Male Infertility: Causes
Epidemiology
ภาวะมีบุตรยาก (infertility)
นิยามโดยทั่วไป
- ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้หลังมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิด ≥1
ปี
ปัจจัยฝ่ายชายเกี่ยวข้องประมาณ
- Male
factor เพียงอย่างเดียว 10–15%
- Male
+ female factor ร่วมกัน ~20–35%
Classification of Male Infertility
แบ่งเป็น 4 กลุ่มหลัก
|
Category |
สัดส่วน |
|
Primary testicular defects |
70–80% |
|
Secondary hypogonadism |
5–15% |
|
Sperm transport disorders |
2–5% |
|
Idiopathic male infertility |
10–20% |
1. Secondary (Hypogonadotropic) Hypogonadism
Pathophysiology
Hypothalamus/Pituitary dysfunction
↓
GnRH ↓
↓
LH/FSH ↓
↓
Testosterone ↓
↓
Spermatogenesis ↓
Congenital Causes
Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism (IHH)
สาเหตุสำคัญที่สุด
Kallmann syndrome
IHH + anosmia
อาจพบร่วมกับ
- Cleft
palate
- Hearing
loss
- Renal
agenesis
- Cryptorchidism
Gonadotropin Gene Defects
เช่น
- FSHβ mutation
- LHβ mutation
Congenital Hypopituitarism
เช่น
- Combined
pituitary hormone deficiency
Syndromic Disorders
- Prader-Willi
syndrome
- Bardet-Biedl
syndrome
- Cerebellar
ataxia syndromes
Acquired Causes
Pituitary/Hypothalamic Disease
- Pituitary
macroadenoma
- Craniopharyngioma
- Sellar
masses
- Surgery
- Radiation
Infiltrative Disease
- Hemochromatosis
- Sarcoidosis
- Tuberculosis
- Histiocytosis
- Fungal
infection
Trauma
- TBI
- Neurosurgery
- Cranial
irradiation
Drug-induced
Exogenous Testosterone
พบบ่อยมากในเวชปฏิบัติ
↓
LH/FSH suppression
↓
Azoospermia ได้
Anabolic Steroids
ลักษณะเด่น
- กล้ามเนื้อมาก
- LH ต่ำ
- Sperm
ต่ำมาก
Opioids
- Morphine
- Methadone
↓
GnRH suppression
↓
Infertility
GnRH Agonists/Antagonists
ใช้รักษา prostate cancer
ทำให้ infertility ตามกลไกโดยตรง
Endocrine Causes
Hyperprolactinemia
พบบ่อยที่สุดใน endocrine causes
↓
GnRH suppression
↓
Secondary hypogonadism
Estrogen Excess
เช่น
- Exogenous
estrogen
- Estrogen-producing
tumor
↓
LH/FSH suppression
Cushing Syndrome
หรือ chronic glucocorticoid use
↓
Hypogonadotropic hypogonadism
Thyroid Disease
ทั้ง
- Hyperthyroidism
- Hypothyroidism
อาจลด spermatogenesis ได้
แต่ความสัมพันธ์กับ infertility ไม่ชัดเท่าโรคอื่น
Obesity
BMI >35
สัมพันธ์กับ
- Low
testosterone
- Low
SHBG
- Inappropriately
normal LH/FSH
เป็นสาเหตุสำคัญของ functional HH
2. Primary Testicular Defects
Pathophysiology
ความผิดปกติของอัณฑะ
↓
Spermatogenesis ผิดปกติ
± Testosterone deficiency
A. Idiopathic Dysspermatogenesis
พบบ่อยที่สุด
ผู้ป่วยมี
- Oligozoospermia
- Asthenozoospermia
- Teratozoospermia
แต่ไม่พบสาเหตุชัดเจน
B. Genetic Causes
Y Chromosome Microdeletion
พบบ่อยใน
Sperm <5 ล้าน/mL
ตำแหน่งสำคัญ
- AZFa
- AZFb
- AZFc
AZFa/AZFb
↓
Azoospermia รุนแรง
AZFc
↓
ตั้งแต่ oligospermia ถึง azoospermia
Klinefelter Syndrome (47,XXY)
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ identifiable
primary testicular failure
ลักษณะ
- Small
testes
- Azoospermia
- Infertility
- Testosterone
ต่ำได้
FSH Receptor Mutation
- FSH สูง
- Inhibin
B ต่ำ
- Oligospermia/Azoospermia
Androgen Receptor Defects
เช่น
- Partial
androgen insensitivity syndrome
อาจมี infertility แม้ testosterone
ปกติ
5α-Reductase
Deficiency
มักมี infertility ร่วมด้วย
C. Developmental Disorders
Cryptorchidism
สาเหตุสำคัญ
- Sperm
count ต่ำ
- Fertility
ลด
ยิ่งผ่าตัดช้า
ยิ่งเสี่ยง infertility สูง
D. Acquired Testicular Disorders
Varicocele
สาเหตุที่พบบ่อย
โดยเฉพาะ
Left-sided varicocele
สัมพันธ์กับ abnormal spermatogenesis
เฉพาะกรณี palpable varicocele เท่านั้นที่มีความสำคัญทางคลินิก
Infection
Mumps Orchitis
สาเหตุคลาสสิก
ทำให้
- Germ
cell failure
- Infertility
มากกว่า testosterone deficiency
Tuberculosis
Gonorrhea
Chlamydia
อาจทำให้
- Orchitis
- Epididymal
obstruction
Drugs
Alkylating Agents
- Cyclophosphamide
- Chlorambucil
สาเหตุสำคัญของ permanent infertility
Antiandrogens
- Flutamide
- Bicalutamide
- Cyproterone
- Spironolactone
↓
Dysspermatogenesis
Ketoconazole
↓
Testosterone synthesis ↓
↓
Infertility
Sulfasalazine
ทำให้
- Oligospermia
- Poor
motility
กลับคืนได้หลังหยุดยา
Radiation
>6 Gy
มักทำให้
Permanent azoospermia
0.015 Gy
อาจทำให้ spermatogenesis ลดชั่วคราว
Environmental Factors
Proven
- Lead
- Cadmium
- Mercury
- Dibromochloropropane
pesticide
Possible
- Endocrine
disruptors
- Pesticides
- Phthalates
- Cell
phone radiation (ยังไม่ชัดเจน)
Smoking
สัมพันธ์กับ
- Sperm
count ↓
- Motility
↓
- Morphology
ผิดปกติ ↑
Marijuana
อาจลด
- Sperm
concentration
- Motility
แต่ไม่ค่อยมีผลต่อ testosterone
Hyperthermia
อาจสัมพันธ์กับ
- Sauna
- Hot
tub
- Febrile
illness
- Welding
- Long-distance
truck driving
แต่หลักฐานยังไม่ชัดเจน
3. Sperm Transport Disorders
Congenital Bilateral Absence of Vas Deferens (CBAVD)
พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้
สัมพันธ์กับ
CFTR mutation
อาจไม่มีอาการ cystic fibrosis อื่นเลยก็ได้
Epididymal Obstruction
เกิดจาก
- Infection
- Congenital
defect
↓
Obstructive azoospermia
Ejaculatory Duct Obstruction
ลักษณะเด่น
- Azoospermia
- Low
semen volume
สามารถรักษาผ่าตัดได้
Retrograde Ejaculation
สาเหตุ
- Diabetes
- Neuropathy
- Sympathectomy
- Medications
Primary Ciliary Dyskinesia
ลักษณะร่วม
- Chronic
sinusitis
- Bronchiectasis
- Situs
inversus
- Asthenozoospermia
4. Idiopathic Male Infertility
นิยาม
- Semen
analysis ปกติ
- Female
partner ปกติ
- ไม่พบสาเหตุใด ๆ
คิดเป็น
10–20% ของผู้ป่วยทั้งหมด
High-Yield Causes ที่ควรจำ
Secondary Hypogonadism
- Kallmann
syndrome
- Pituitary
adenoma
- Hyperprolactinemia
- Obesity
- Opioids
- Exogenous
testosterone
Primary Testicular Failure
- Klinefelter
syndrome
- Y
chromosome microdeletion
- Cryptorchidism
- Varicocele
- Mumps
orchitis
- Chemotherapy
Obstructive Causes
- CBAVD
(CFTR mutation)
- Epididymal
obstruction
- Ejaculatory
duct obstruction
Functional Causes
- Smoking
- Marijuana
- Obesity
- Environmental
toxins
Take-Home Messages
- Primary
testicular defects เป็นสาเหตุของ male infertility มากที่สุด (70–80%)
- Klinefelter
syndrome เป็น identifiable cause ที่พบบ่อยที่สุด
- Secondary
hypogonadism เป็นกลุ่มที่รักษาให้กลับมามี fertility ได้ดีที่สุดด้วย gonadotropin therapy
- Y
chromosome microdeletion ต้องนึกถึงใน azoospermia หรือ sperm <5 ล้าน/mL
- CBAVD
คิดถึง CFTR mutation เสมอ
- Exogenous
testosterone/anabolic steroids เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและมักถูกมองข้าม
- Varicocele,
cryptorchidism และ mumps orchitis เป็นสาเหตุสำคัญของ
primary spermatogenic failure
- Idiopathic
dysspermatogenesis ยังเป็นสาเหตุของผู้ป่วยส่วนใหญ่แม้ตรวจครบแล้ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น