Hypertension in Dialysis Patients
Epidemiology
HT พบได้บ่อยมากใน dialysis
Hemodialysis
ประมาณ 50-85%
Peritoneal dialysis
ประมาณ 30-80%
ผู้ป่วยเริ่ม dialysis ใหม่
HT พบ >80%
เพราะส่วนใหญ่
Volume overloaded
BP และ mortality
พบความสัมพันธ์แบบ
U-shaped relationship
ทั้ง
- BP ต่ำมาก
- BP สูงมาก
สัมพันธ์กับ mortality สูงขึ้น
Pathogenesis
Volume expansion = mechanism สำคัญที่สุด
ทำให้
- cardiac
output ↑
- SVR ↑
การลด volume/sodium
สามารถ normalize BP ได้ในผู้ป่วยจำนวนมาก
Other contributing factors
- Sympathetic
overactivity
- RAAS
activation
- Arteriosclerosis
- Endothelial
dysfunction
- Intracellular
calcium increase
- ↓ Renalase
Drugs/substances ที่ทำให้ BP สูง
- ESA
- NSAIDs
- Nasal
decongestants
- Cocaine
- Herbal
remedies
BP monitoring in dialysis
Gold standard
ABPM
แต่ใช้งานจริงยาก
Hemodialysis
Preferred method
Home BP
วิธีที่แนะนำ
วัดวันละ 2 ครั้ง
หลัง midweek dialysis (เช่น วันพุธ)
ต่อเนื่อง 4 วัน
สำคัญมาก
ไม่ใช้ pre/post dialysis BP
ในการ diagnose HT หรือ titrate
meds
เพราะ correlate กับ ABPM
ไม่ดี
ถ้าไม่มี home BP
อาจใช้
Midweek median intradialytic BP
เป็น alternative
Peritoneal dialysis
Preferred
Home BP
วัดวันละ 2 ครั้ง
อย่างน้อย 3 วัน
Benefits of BP lowering
Meta-analysis พบว่า BP lowering
ช่วยลด
- CV
events
- CV
mortality
- all-cause
mortality
BP targets
Hemodialysis
Preferred target
Interdialytic home BP <140/80
ไม่แนะนำ
Target predialysis BP
เพราะสัมพันธ์กับ
- hospitalization
- vascular
access thrombosis
- intradialytic
hypotension
Peritoneal dialysis
Home BP / AOBP target
<130/80
Routine office BP
<140/90
Core treatment principles
1. Achieve euvolemia
สำคัญที่สุด
2. Antihypertensive medications
Dry weight concept
Definition
น้ำหนักต่ำสุดที่
- ไม่มี hypovolemia
- ไม่มี hypervolemia symptoms
Assessment of volume status
Clinical assessment สำคัญที่สุด
History
- missed
dialysis
- interdialytic
weight gain
- hypotension
symptoms
Physical exam
- JVP
- edema
- crackles
- ascites
Other adjunctive tools
- Bioimpedance
- RPV
monitoring
- IVC
diameter
- BNP/ANP
- Lung
ultrasound
แต่ยังไม่ superior กว่า clinical
assessment
Subclinical volume overload
แม้ดู euvolemic ก็อาจ volume
overloaded ได้
ควรสงสัยถ้า
- newly
initiated dialysis
- worsening
BP
- escalating
antihypertensives
How to reduce dry weight
Hemodialysis
ลด target dry weight
ประมาณ 0.5 kg/session
ถ้าทนไม่ได้
→ 0.2 kg/session
Sodium restriction สำคัญมาก
Recommended sodium intake
1500-2000 mg/day
“ห้ามจำกัดน้ำอย่างเดียวโดยไม่ลดเกลือ”
เพราะ sodium drives thirst
ถ้าลด dry weight ยาก
Strategies
- increase
dialysis time/frequency
- nocturnal
dialysis
- lower
dialysate sodium
Antihypertensive drugs in dialysis
First-line
Beta blocker
Preferred
Atenolol
Atenolol dosing
Hemodialysis
25-100 mg
postdialysis TIW (สัปดาห์ละ 3 ครั้ง)
PD
25-50 mg daily
Important adverse effect
Bradycardia
Second-line
DHP-CCB
เช่น
- amlodipine
ข้อดี
- effective
- not
dialyzable
Third-line
ACEI/ARB
ใช้เมื่อ
- BP ยังสูง despite BB + CCB
ACEI/ARB caveats
อาจเกิด
- hyperkalemia
- hypotension
- ESA
resistance
และ CV benefit ใน dialysis
ไม่ชัด
Resistant HT in dialysis
Common causes
- nonadherence
- NSAIDs/ESA
- inadequate
dialysis
- renovascular
HT
- ADPKD
cyst expansion
Resistant HT treatment
Preferred add-on
Minoxidil
preferred over hydralazine
เพราะ BP fluctuation น้อยกว่า
Clonidine/guanfacine
ใช้น้อยกว่าเพราะ
- sedation
- CNS
adverse effects
- worsen
bradycardia
Spironolactone
โดยทั่วไป
ไม่แนะนำใน dialysis
เพราะ hyperkalemia risk สูง
และ CV benefit ไม่ชัด
Intradialytic hypertension
Definition
BP paradoxically สูงขึ้นระหว่าง/ปลาย dialysis
Possible mechanisms
- volume
excess
- endothelial
dysfunction
- endothelin
imbalance
Treatment options
- challenge
dry weight
- switch
atenolol → carvedilol
- lower
dialysate sodium
Practical dialysis HT approach
Dialysis patient + HT
↓
Assess volume status
↓
Optimize dry weight
↓
Sodium restriction
↓
Increase dialysis adequacy
↓
Home BP monitoring
↓
Add beta blocker
↓
Add DHP-CCB
↓
Add ACEI/ARB if needed
Key take-home points
Volume overload คือสาเหตุสำคัญที่สุดของ HT
ใน dialysis
อย่าใช้ predialysis BP เพียงอย่างเดียว
Home BP สำคัญที่สุด
Dry weight optimization มีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลายครั้ง
First-line drug ใน dialysis HT
คือ
Beta blocker
Sodium restriction สำคัญมาก
“ลดน้ำอย่างเดียวไม่ได้ผลถ้ายังกินเค็ม”
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น