วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Renovascular Hypertension / Renal Artery Stenosis (RAS)

Renovascular Hypertension / Renal Artery Stenosis (RAS)

Renovascular disease เป็นสาเหตุสำคัญของ secondary hypertension ที่ “อาจรักษาแก้ไขได้” โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี severe, resistant หรือ abrupt-onset hypertension มากกว่าผู้ป่วย mild HT ทั่วไป

Clinical clues ที่ควรสงสัย RAS

ลักษณะที่เพิ่ม likelihood ของ secondary HT

  • Severe HT
  • Resistant HT
  • BP สูงขึ้นรวดเร็วจาก baseline เดิม
  • Young-onset HT + ไม่มี family history
  • HT ร่วม diffuse atherosclerosis
  • Recurrent flash pulmonary edema
  • Refractory HF
  • Unilateral small kidney / renal asymmetry
  • Cr ↑ >30% หลังเริ่ม ACEI/ARB
  • Progressive renal dysfunction โดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน

ควรตรวจเมื่อใด (Indications for testing)

หลักสำคัญ

“ตรวจเมื่อผลตรวจจะเปลี่ยน management”

ควรตรวจเมื่อครบทั้ง 3 ข้อ:

1.       Clinical picture เข้าได้กับ secondary HT

2.       ไม่มีสาเหตุอื่นอธิบายได้ดีกว่า

3.       ถ้าพบ significant stenosis จะพิจารณา intervention/revascularization

กลุ่มที่ “ควร” pursue workup มากที่สุด

1. Resistant HT

  • คุม BP ไม่ได้ despite optimal therapy

2. Recent-onset severe HT

  • HT เพิ่งเกิดไม่นาน (weeks–months)
  • เป็น predictor ที่ดีที่สุดว่า revascularization แล้ว BP จะดีขึ้น

3. ACEI/ARB intolerance

  • Cr rise >30%
  • Hyperkalemia

4. Progressive ischemic nephropathy

โดยเฉพาะ:

  • bilateral RAS
  • solitary functioning kidney

5. Recurrent flash pulmonary edema

(Pickering syndrome)

6. Suspected fibromuscular dysplasia (FMD)

โดยเฉพาะ young female

ไม่ควรตรวจเมื่อใด

ไม่ควรตรวจถ้า:

  • BP คุมได้ดี
  • renal function stable
  • likelihood ต่ำ
  • ต่อให้พบ lesion ก็ไม่คิดทำ intervention

RCT หลายงานพบว่า routine revascularization ใน moderate/low-risk disease ไม่ได้ดีกว่า optimal medical therapy

Diagnostic tests

Gold standard

Renal arteriography

  • แม่นยำที่สุด
  • invasive
  • มี risk:
    • contrast nephropathy
    • cholesterol emboli
    • vascular complication

Initial noninvasive tests

1. Duplex Doppler Ultrasonography

ข้อดี

  • ไม่มี contrast
  • ใช้ serial follow-up ได้
  • เหมาะ CKD
  • detect recurrent stenosis ได้

Diagnostic performance

Peak systolic velocity (PSV):

  • sensitivity ~85%
  • specificity ~92%

ข้อเสีย

  • operator dependent
  • ใช้เวลานาน
  • difficult in obesity/bowel gas

Doppler criteria ที่สำคัญ

Hemodynamically significant stenosis

PSV:

  • 200 cm/s → suggest >60% stenosis
  • บาง study ใช้ >300 cm/s

Renal Resistive Index (RRI)

สูตร:

RI = (PSV – EDV) / PSV​

  • RI >0.80 → มักมี irreversible intrarenal disease
  • response ต่อ revascularization มักไม่ดี
  • dialysis risk สูงขึ้น

แต่:

  • operator dependent
  • evidence inconsistent
  • ไม่ควรใช้เดี่ยว ๆ ตัดสินใจ intervention

2. CT Angiography (CTA)

ข้อดี

  • excellent anatomy
  • sensitivity/specificity สูงมากใน proximal atherosclerotic disease
  • sensitivity ~96%
  • specificity ~97% ในหลาย study

ข้อจำกัด

  • ใช้ iodinated contrast
  • risk contrast-induced AKI
  • sensitivity ลดลงใน FMD/distal lesion

3. MR Angiography (MRA)

ข้อดี

  • sensitivity สูงมากใน proximal disease
  • ไม่ใช้ iodinated contrast
  • modern type 2 gadolinium agents มี NSF risk ต่ำมาก

ข้อจำกัด

  • accessory/distal artery เห็นไม่ดี
  • FMD sensitivity ต่ำ
  • หลายแห่งยังหลีกเลี่ยงใน eGFR <30

Fibromuscular Dysplasia (FMD)

Noninvasive imaging:

  • sensitivity ต่ำมาก
  • CTA/MRA sensitivity อาจเหลือเพียง 22–28%

เพราะ lesion มักอยู่ distal/intrarenal segment

ดังนั้น:

  • ถ้าสงสัย FMD สูง → conventional angiography มักจำเป็น

Tests ที่ปัจจุบัน utility จำกัด

Plasma Renin Activity (PRA)

  • sensitivity ต่ำ
  • false negative สูง
  • antihypertensive drugs รบกวนผลมาก

Captopril renogram

ปัจจุบัน:

  • ไม่เหมาะเป็น initial diagnostic test
  • utility จำกัด
  • false negative สูง

ใช้บ้างเพื่อ:

  • ดู relative kidney function

Renal vein renin

  • invasive
  • false negative เยอะ
  • utility จำกัดมาก

เลือก investigation อย่างไร

Normal renal function

เลือกได้:

  • Duplex Doppler
  • CTA
  • MRA

ขึ้นกับ:

  • local expertise
  • patient factor

CKD / eGFR <30

Preferred

Duplex Doppler

เพราะ:

  • ไม่ใช้ contrast
  • ไม่มี nephrotoxicity

ถ้า Doppler expertise ไม่มี

พิจารณา:

CTA + AKI prevention

MRA

  • type 2 gadolinium safer มาก
  • แต่หลายแห่งยังหลีกเลี่ยงใน severe CKD

Interpreting stenosis severity

Significant lesion ที่น่าจะมี hemodynamic effect

  • 75% stenosis
    หรือ
  • 50% + post-stenotic dilatation

Hemodynamic principle สำคัญ

<60% stenosis

มัก:

  • ไม่มี significant pressure gradient
  • ไม่มี hemodynamic significance

ต้องมี translesional pressure gradient

ประมาณ:

  • ≥10–20%

จึงจะกระตุ้น renin release ได้

Incidental renal artery stenosis

พบบ่อยใน:

  • PAD
  • CAD workup

ถ้า:

  • asymptomatic
  • BP control ดี

“ไม่ควร revascularize routine” เพราะ outcome ไม่ดีขึ้น

Practical approach สำหรับแพทย์

ควรสงสัย RAS เมื่อ:

  • Resistant HT
  • Flash pulmonary edema
  • ACEI/ARB → Cr jump >30%
  • Asymmetric kidney
  • Abrupt severe HT
  • Unexplained progressive CKD

Investigation strategy (practical)

eGFR ปกติ

1.       Duplex Doppler หรือ CTA/MRA

2.       ถ้ายังสงสัยสูง → renal angiography

eGFR <30

1.       Duplex Doppler ก่อน

2.       CTA cautiously ถ้าจำเป็น

3.       หลีกเลี่ยง unnecessary contrast

ข้อสอบ/Clinical pearls

  • “Flash pulmonary edema + severe HT” → think bilateral RAS
  • “ACEI แล้ว Cr ↑ >30%” → think bilateral RAS / solitary kidney stenosis
  • Duplex Doppler = preferred screening in CKD
  • CTA/MRA แม่น proximal lesion แต่พลาด FMD/distal lesion ได้
  • Routine stenting ใน stable atherosclerotic RAS ส่วนใหญ่ “ไม่ได้ improve outcome”
  • Testing only if intervention would be considered

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)