วันพุธที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Hypertension in Older Adults / Isolated Systolic Hypertension (ISH)

Hypertension in Older Adults / Isolated Systolic Hypertension (ISH)

ภาวะ hypertension ในผู้สูงอายุพบได้บ่อยมาก โดย prevalence อาจสูงถึง 70–80% ในผู้ที่อายุ >65 ปี และ control rate ต่ำกว่าคนอายุน้อยอย่างชัดเจน

จุดสำคัญทางพยาธิสรีรวิทยา

ผู้สูงอายุมีแนวโน้ม:

  • systolic BP ↑
  • diastolic BP ↓
  • pulse pressure ↑

เนื่องจาก:

  • arterial stiffness
  • decreased arterial compliance

ผลคือ:

Isolated systolic hypertension (ISH)

กลายเป็นรูปแบบ HT ที่พบบ่อยที่สุดใน elderly
คิดเป็น 60–80% ของ HT ในผู้สูงอายุ

Definition

ISH

  • SBP ≥130 mmHg
  • DBP <80–90 mmHg

เดิมมักใช้:

  • SBP ≥160
  • DBP <90

สาเหตุที่ทำให้ pulse pressure กว้าง

Primary cause

  • arterial stiffness

Secondary high-output causes

ต้องนึกถึง:

  • anemia
  • hyperthyroidism
  • aortic regurgitation
  • AV fistula
  • Paget disease

ความสำคัญทางคลินิกของ ISH

ISH เพิ่มความเสี่ยง:

  • MI
  • LVH
  • HF
  • CKD
  • Stroke
  • CV mortality

ประมาณ 2–4 เท่า

ใน elderly:

  • SBP และ pulse pressure ทำนาย CV risk ได้ดีกว่า DBP

J-curve และความสำคัญของ DBP

ใน elderly:

  • DBP ต่ำมาก → coronary perfusion ลด
  • MI/stroke risk เพิ่ม

ข้อมูล observational พบ risk เพิ่มเมื่อ:

  • DBP <65–70
  • โดยเฉพาะ ≤60 mmHg

Practical recommendation

เป้าหมาย:

  • หลีกเลี่ยง post-treatment DBP <55–60 mmHg
    โดยเฉพาะ:
  • CAD
  • frailty
  • diffuse vascular disease

แต่:

  • ไม่ควร undertreat SBP เพียงเพราะ DBP ต่ำ
  • benefit ของ SBP lowering ยังชัดเจนมาก

Lifestyle modification ใน elderly

Salt restriction

แนะนำ sodium:

  • 100–120 mEq/day
    ≈ 2300–2800 mg/day

elderly salt-sensitive มากขึ้นตามอายุ

Weight loss

ช่วยลด BP ได้ แต่:

  • ต้องระวัง frailty
  • sarcopenia
  • malnutrition

โดยเฉพาะ:

  • age >80 years

ควรทำร่วมกับ:

  • resistance exercise
  • aerobic exercise

หลักฐานสำคัญว่า “รักษาแล้วได้ประโยชน์”

Meta-analysis

ผู้ป่วย ≥60 ปี ที่มี ISH:

  • NNT ≈26 เพื่อป้องกัน major CV event ภายใน 5 ปี

benefit มากขึ้นใน:

  • age ≥70
  • male
  • prior CV disease

SHEP Trial

Population

  • mean age 72
  • baseline BP 170/77

Treatment

เริ่ม:

  • chlorthalidone 12.5 mg/day

Outcome

BP achieved:

  • 143/68 vs 155/72

ลด:

  • stroke
  • cardiac event
  • LV mass

HYVET Trial (Very old patients)

Population

  • age ≥80
  • mean age 84
  • baseline BP 173/91

Treatment

  • indapamide ± perindopril

Outcome

BP:

  • 143/78 vs 158/84

ลด:

  • fatal stroke
  • all-cause mortality
  • HF

=> ยืนยันว่าผู้สูงอายุมาก “ยังได้ benefit” จาก BP lowering

General principles of treatment

1. Start low

เริ่ม dose ต่ำกว่าคนอายุน้อยประมาณครึ่งหนึ่ง

2. Go slow

ลด BP ค่อย ๆ ใน 2–4 เดือน
หลีกเลี่ยง:

  • cerebral hypoperfusion
  • ischemia
  • falls

3. Elderly มักต้องใช้หลายยา

แม้เริ่ม low dose แต่:

  • control BP ยากกว่า younger patients

Orthostatic hypotension (OH)

พบได้ถึง:

  • ~20% ของ elderly with ISH

เพิ่ม risk:

  • falls
  • hip fracture
  • syncope

ต้องวัด orthostatic BP เสมอ

Diagnostic criteria

ภายใน 2 นาทีหลังยืน:

  • SBP drop ≥20 mmHg
    หรือ
  • DBP drop ≥10 mmHg
    หรือ
  • symptomatic dizziness

Frailty

Frailty complicates management:

  • overtreatment อาจ harmful
  • แต่ undertreatment ก็เพิ่ม CV risk

SPRINT พบว่า:

  • fit และ mildly frail elderly ยัง benefit จาก intensive BP lowering

แต่:

  • severe frailty / nursing home population ต้อง individualized

Drug therapy

หลักสำคัญ

“BP reduction สำคัญกว่าเลือก class”

ยกเว้น:

  • specific comorbidity indication

Preferred first-line drugs

แนะนำ

  • ACEI
  • ARB
  • Long-acting dihydropyridine CCB

เช่น:

  • amlodipine

Thiazide/thiazide-like diuretics

มี evidence ดีมากใน elderly:

  • chlorthalidone
  • indapamide

โดยเฉพาะ ISH

Long-acting CCB

Evidence ดีมาก:

  • Syst-Eur
  • ALLHAT
  • ACCOMPLISH

เหมาะ:

  • ISH
  • isolated systolic elevation
  • arterial stiffness

ACEI / ARB

เหมาะมากถ้ามี:

  • HF
  • CKD with proteinuria
  • prior MI
  • diabetes

Beta blockers

ไม่ควรใช้เป็น primary HT drug ใน elderly
ถ้าไม่มี indication เฉพาะ เช่น:

  • CAD
  • arrhythmia
  • HF
  • post-MI

เพราะ:

  • stroke prevention แย่กว่า
  • outcome ด้อยกว่าในหลาย trial

ACCOMPLISH trial

ACEI + amlodipine
ดีกว่า:
ACEI + HCTZ

แม้ BP เท่ากัน

Resistant HT ใน elderly

พบบ่อยขึ้นตามอายุ

Risk factors:

  • obesity
  • CKD
  • older age
  • high CV risk

Goal BP

Current practical targets

Standardized / automated BP

target SBP:

  • 120–125 mmHg

Casual office BP

target SBP:

  • 125–135 mmHg

Important practical point

ถ้า baseline SBP >160:

  • อาจไม่สามารถถึง target ได้ง่าย
  • partial reduction ยัง beneficial

Clinical pearls

Elderly HT pearl

  • “Treat the systolic pressure”
  • SBP สำคัญกว่า DBP ใน elderly

อย่าลดเร็วเกิน

  • start low
  • go slow

ระวัง:

  • orthostatic hypotension
  • falls
  • frailty
  • DBP ต่ำเกิน

Drug choice

  • ACEI/ARB/long-acting CCB preferred
  • thiazide-like diuretic evidence ดีมาก
  • beta blocker ไม่ใช่ first-line routine

ISH

  • commonest HT phenotype in elderly
  • pulse pressure สำคัญมาก

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)