Hypercalcemia: Diagnostic Approach
ภาวะ hypercalcemia สาเหตุ >90% มาจาก
1.
Primary hyperparathyroidism (PHPT)
2.
Malignancy-associated hypercalcemia
ดังนั้นการวินิจฉัยส่วนใหญ่คือการแยกสองโรคนี้ออกจากกัน
1. Confirm true hypercalcemia
ตรวจซ้ำ serum calcium
- ทบทวนค่าเดิมย้อนหลัง
- หยุดยาหรืออาหารเสริมที่อาจทำให้ Ca สูงก่อนถ้าเป็นไปได้
ถ้า albumin ผิดปกติ
Ionized calcium = gold standard
- Hypoalbuminemia
→ total Ca อาจต่ำกว่าความจริง
- Hyperalbuminemia
(dehydration) → total
Ca สูงหลอก (pseudohypercalcemia)
- Multiple
myeloma บางรายมี calcium-binding paraprotein ทำให้ total Ca สูงแต่ ionized Ca ปกติ
หากไม่มี ionized calcium:
- ใช้ corrected calcium แต่ความแม่นยำต่ำกว่า
2. Clinical clues ก่อนส่งตรวจเพิ่มเติม
Primary hyperparathyroidism
มักมี
- Hypercalcemia
เรื้อรัง
- ไม่มีอาการหรืออาการน้อย
- Ca มัก <11 mg/dL
คิดถึง FHH (Familial Hypocalciuric
Hypercalcemia) ถ้า
- อายุน้อย (<30 ปี)
- มีประวัติครอบครัว
- Hypercalcemia
มานาน
- ไม่มีอาการ
- Hypocalciuria
Malignancy-associated hypercalcemia
มักมี
- Ca สูงมาก
- อาการชัด
- เกิดเร็ว
- มักมี malignancy ระยะลุกลาม
Clue สำคัญ
Ca >13 mg/dL
→ คิดถึง malignancy
มากกว่า PHPT
ประวัติที่ควรถาม
โรคร่วม
- Sarcoidosis
- Granulomatous
disease
- Hyperthyroidism
- Immobilization
ยาที่ทำให้ Ca สูง
- Thiazide
- Lithium
- Teriparatide
- Abaloparatide
- Vitamin
A excess
- Vitamin
D excess
Family history
- FHH
- MEN1
- MEN2
- Familial
hyperparathyroidism
3. Initial laboratory test
ตรวจพร้อมกัน
- Calcium
(ionized หรือ corrected)
- Intact
PTH
PTH เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดหลังยืนยัน hypercalcemia
แล้ว
4. Interpretation of PTH
A. PTH สูง
Diagnosis
Primary hyperparathyroidism
จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
Ectopic PTH จากมะเร็งพบได้น้อยมาก
B. PTH อยู่ upper-normal หรือสูงเล็กน้อย
ในคนที่มี hypercalcemia
Normal PTH = abnormal finding
เพราะ PTH ควรถูก suppress
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ
- Primary
hyperparathyroidism
ถ้าอายุน้อยหรือมี family history
→ ตรวจ urinary
calcium เพื่อแยก FHH
C. PTH ต่ำ (<20 pg/mL)
แสดงว่าเป็น
Non-PTH mediated hypercalcemia
ให้ตรวจต่อ
- 25-OH
Vitamin D
- 1,25-(OH)₂
Vitamin D
- PTHrP
5. Low PTH Workup
Elevated 25-OH Vitamin D
Vitamin D intoxication
มักพบระดับ
- 150
ng/mL
Elevated 1,25-(OH)₂ Vitamin D
คิดถึง
- Sarcoidosis
- Granulomatous
disease
- Lymphoma
- รับ calcitriol
ควรทำ
- CXR
- Search
granulomatous disease
Elevated PTHrP (PTH-related
protein)
Humoral hypercalcemia of malignancy
มักเกิดจาก
- Solid
tumor
ลักษณะร่วม
- PTH ต่ำ
- Calcitriol
ต่ำ
- Hypercalcemia
รุนแรง
6. ถ้ายังหาสาเหตุไม่ได้
ให้พิจารณา
Multiple myeloma
ตรวจ
- SPEP
- UPEP
- Serum
free light chains
Hyperthyroidism
ตรวจ
- TSH
Vitamin A toxicity
ตรวจ
- Vitamin
A level
7. Additional tests ที่ช่วยแยกโรค
Serum phosphate
Low phosphate
พบใน
- Primary
hyperparathyroidism
- PTHrP-mediated
hypercalcemia
Normal/High phosphate
พบใน
- Vitamin
D intoxication
- Granulomatous
disease
- Immobilization
- Thyrotoxicosis
- Milk-alkali
syndrome
Urinary calcium
Hypocalciuria (<100 mg/day)
พบใน
1.
FHH
o FEca
มัก <1%
2.
Milk-alkali syndrome
3.
Thiazide-induced hypercalcemia
Normal/High urinary calcium
พบใน
- PHPT
- Hypercalcemia
of malignancy
Practical Algorithm
Hypercalcemia
↓
Confirm (repeat Ca ± ionized Ca)
↓
Check Intact PTH
↓
PTH สูง/ไม่ถูก suppress
↓
PHPT → พิจารณา FHH (urine Ca)
PTH ต่ำ
↓
25-OH D
1,25-OH₂ D
PTHrP
↓
↑25-OH
D →
Vitamin D intoxication
↑1,25-OH₂
D →
Sarcoid/Lymphoma/Granuloma
↑PTHrP →
Malignancy
ถ้ายังไม่พบสาเหตุ
↓
SPEP/UPEP/FLC
TSH
Vitamin A
Medication review
Immobilization
Milk-alkali syndrome
Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ
- PTH
เป็นการตรวจแรกที่สำคัญที่สุดหลังยืนยัน hypercalcemia
- Normal
PTH ในคนที่ hypercalcemia ถือว่า inappropriate
- Ca
>13 mg/dL → คิดถึง malignancy มากขึ้น
- Hypercalcemia
+ low PTH → ตรวจ PTHrP, 25-OH D, 1,25-OH₂ D
- Hypercalcemia
+ hypocalciuria →
นึกถึง FHH, thiazide, milk-alkali syndrome
- รักษา hypercalcemia ที่มีอาการหรือ Ca
>14 mg/dL ทันที ไม่ต้องรอผลตรวจเพิ่มเติม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น