Hypercalcemia: Treatment
หลักการรักษา
การรักษา hypercalcemia มี
2 เป้าหมาย
1.
ลดระดับ serum calcium
2.
รักษาสาเหตุที่แท้จริง
กลไกการรักษาหลัก
- เพิ่ม urinary calcium excretion
- ลด bone resorption
- ลด intestinal calcium absorption
การแบ่งความรุนแรง
|
Severity |
Total Ca |
|
Mild |
<12 mg/dL |
|
Moderate |
12-14 mg/dL |
|
Severe |
>14 mg/dL |
ความรุนแรงของอาการขึ้นกับ
- ระดับ calcium
- ความเร็วในการเพิ่มขึ้นของ calcium
ผู้ป่วยที่ Ca ขึ้นเร็วแม้เพียง
12-14 mg/dL อาจมี altered mental status ได้
Mild Hypercalcemia (<12 mg/dL)
ไม่มีอาการหรืออาการเล็กน้อย
ยังไม่จำเป็นต้องลด Ca ทันที
แนะนำหลีกเลี่ยง
- Thiazide
- Lithium
- Dehydration
- Prolonged
bed rest
- Calcium
supplement
- Vitamin
D excess
- High-calcium
diet (>1000 mg/day)
ควรดื่มน้ำ
อย่างน้อย 6-8 แก้ว/วัน
เพื่อลดความเสี่ยง nephrolithiasis
Moderate Hypercalcemia (12-14 mg/dL)
Chronic + asymptomatic
อาจยังไม่ต้องรักษาเร่งด่วน
Acute rise หรือ symptomatic
รักษาเหมือน severe hypercalcemia
- IV
saline
- Calcitonin
- Bisphosphonate
Severe Hypercalcemia (>14 mg/dL)
Emergency
ต้องรักษาทันที
Initial treatment = 3 อย่างพร้อมกัน
1.
IV isotonic saline
2.
Calcitonin
3.
IV bisphosphonate
(โดยทั่วไปใช้ zoledronic acid)
1. IV Normal Saline
ทำไมต้องให้
ผู้ป่วย severe hypercalcemia มักมี
- Polyuria
- Volume
depletion
- Reduced
GFR
ทำให้ Ca สูงมากขึ้น
Regimen
เริ่ม
- 200-300
mL/hr
ปรับให้
- UO
100-150 mL/hr
ข้อควรระวัง
Heart failure
CKD
อาจต้อง
- monitor
อย่างใกล้ชิด
- พิจารณา loop diuretic หลัง volume
repletion
ไม่แนะนำ routine furosemide
เพียงเพื่อขับ calcium
เพราะเสี่ยง
- dehydration
- hypokalemia
- hypomagnesemia
และมีวิธีที่ดีกว่า (bisphosphonate)
2. Calcitonin
ข้อดี
ออกฤทธิ์เร็วที่สุด
เริ่มลด Ca ภายใน
4-6 ชั่วโมง
Dose
Initial
- 4
units/kg SC หรือ IM
ตรวจ Ca อีก 4-6 ชม.
ถ้าตอบสนอง
- repeat
q12h
ถ้าตอบสนองไม่ดี
- เพิ่มเป็น 8 units/kg
- q6-12h
ข้อจำกัด
Tachyphylaxis
หลังประมาณ
24-48 ชั่วโมง
จึงใช้เป็น "bridge therapy"
รอ bisphosphonate ออกฤทธิ์
ประสิทธิภาพ
ลด Ca ได้ประมาณ
1-2 mg/dL
ภายในไม่กี่ชั่วโมง
3. IV Bisphosphonate
First-line definitive treatment
สำหรับ hypercalcemia จาก
- Malignancy
- Increased
bone resorption
Drug of choice
Zoledronic acid
- 4 mg
IV
- Infuse
15 min
ข้อดี
- แรงกว่า pamidronate
- duration
นานกว่า
Onset
เริ่มเห็นผล
1-2 วัน
Maximum effect
2-4 วัน
จึงต้องให้ร่วมกับ
- saline
- calcitonin
ในช่วงแรก
Pamidronate
ทางเลือก
- 60 mg
ถ้า Ca ≤13.5
- 90 mg
ถ้า Ca >13.5
ให้ IV 2-4 ชั่วโมง
ผลเริ่มภายใน 1-2 วัน
ไม่ควร repeat <7 วัน
Bisphosphonate ใน CKD
ใช้ได้แต่ต้องระวัง
ปรับ infusion rate
เช่น
- Zoledronic
acid 2-4 mg over 30-60 min
- Pamidronate
30-45 mg over 4 hr
เพื่อลด nephrotoxicity
Denosumab
ใช้เมื่อ
Bisphosphonate contraindicated
เช่น
- Severe
CKD (GFR < 35)
- Allergy
หรือ
Refractory hypercalcemia
หลัง zoledronic acid
Dose
Contraindication to bisphosphonate
- 60
mg SC
Refractory hypercalcemia
- 120
mg SC
จุดเด่น
ไม่ขับออกทางไต
ใช้ได้ใน CKD
แต่
เสี่ยง hypocalcemia
มากกว่า bisphosphonate
โดยเฉพาะ
- Vitamin
D deficiency
- CKD
Hemodialysis
พิจารณาเมื่อ
Severe hypercalcemia
ร่วมกับ
- Kidney
failure
- Heart
failure
- Hydration
ไม่ได้
หรือ
Ca 18-20 mg/dL
ร่วมกับ neurologic symptoms
Disease-specific Therapy
Primary Hyperparathyroidism
Definitive treatment
Parathyroidectomy
ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องให้ยาระยะยาว
Granulomatous disease / Sarcoidosis / Lymphoma
เกิดจาก
↑
1,25(OH)₂D
Treatment
- Low-calcium
diet
- Treat
underlying disease
- Prednisone
20-40 mg/day
Ca มักเริ่มลดใน
2-5 วัน
Vitamin D intoxication
Calcitriol overdose
หยุดยา
มักหายภายใน
1-2 วัน
Vitamin D / Calcidiol intoxication
อาจต้องใช้
- Prednisone
20-40 mg/day
- Zoledronic
acid หรือ Pamidronate
Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)
โดยทั่วไป
ไม่ต้องรักษา
เพราะ hypercalcemia มักไม่รุนแรงและไม่มีอาการ
Practical ER Algorithm
Hypercalcemia
↓
Ca <12
↓
Observe + hydration
Treat cause
Ca 12-14
↓
Chronic/asymptomatic →
observe
Acute/symptomatic →
treat
Ca >14 หรือ symptomatic
↓
Normal saline
+
Calcitonin
+
Zoledronic acid
↓
CKD severe /
Bisphosphonate contraindicated
↓
Denosumab
↓
Hydration ไม่ได้
หรือ Ca >18-20
↓
Hemodialysis
Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ
- Ca
>14 mg/dL = medical emergency
- Saline
+ Calcitonin + Zoledronic acid คือ standard initial
therapy
- Calcitonin
ออกฤทธิ์เร็ว (4-6 ชม.) แต่หมดฤทธิ์ภายใน
48 ชม.
- Zoledronic
acid เป็น bisphosphonate ที่นิยมที่สุด
- Denosumab
เหมาะใน severe CKD หรือ refractory
hypercalcemia
- Hemodialysis
เป็น rescue therapy ในผู้ป่วยที่ hydration
ไม่ได้หรือมี hypercalcemia รุนแรงมาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น