Hypogonadism: Clinical & Diagnosis
Definition
Male hypogonadism คือภาวะที่อัณฑะสูญเสียหน้าที่อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่าง
1.
Testosterone production ↓
2.
Spermatogenesis ↓
Classification
Primary (Hypergonadotropic) Hypogonadism
Testicular disease
ลักษณะ
- Testosterone
↓ และ/หรือ
sperm ↓
- LH/FSH
↑
Secondary (Hypogonadotropic) Hypogonadism
Hypothalamic/Pituitary disease
ลักษณะ
- Testosterone
↓ และ/หรือ
sperm ↓
- LH/FSH
ต่ำหรือปกติ (inappropriately normal)
Pathophysiologic Differences
Primary Hypogonadism
มักทำลาย seminiferous tubules มากกว่า Leydig cells
ดังนั้นอาจพบ
- Severe
oligospermia/azoospermia
- FSH ↑
- Testosterone
ยังปกติได้
Secondary Hypogonadism
LH ↓
↓
Intratesticular testosterone ↓
↓
Spermatogenesis ↓
ดังนั้น
testosterone และ sperm production ลดลงใกล้เคียงกัน
Clinical Manifestations ตามช่วงอายุ
1. First Trimester Fetal Onset
เกิด androgen deficiency ระหว่าง
sexual differentiation
ผล
- Ambiguous
genitalia
- Micropenis
- Hypospadias
- Incomplete
virilization
ถ้ารุนแรงมาก
→ Female
external genitalia ใน XY individual
2. Third Trimester Fetal Onset
ลักษณะสำคัญ
- Micropenis
- Bilateral
cryptorchidism
3. Prepubertal Onset
ทำให้
- Delayed
puberty
- Incomplete
puberty
- Small
testes
- Small
penis
- High-pitched
voice
- Sparse
facial hair
- Reduced
muscle mass
4. Adult Onset
อาการเริ่มต้นภายในไม่กี่สัปดาห์
Early symptoms
- Libido
ลด
- Energy
ลด
- Fatigue
- Depressed
mood
Late manifestations
ใช้เวลาหลายปี
- Body
hair ลด
- Muscle
mass ลด
- Osteoporosis
- Infertility
Symptoms ที่พบบ่อย
Sexual
- Libido
ลด
- Erectile
dysfunction
- Infertility
Constitutional
- Fatigue
- Reduced
vigor
- Depressed
mood
Musculoskeletal
- Sarcopenia
- Reduced
strength
- Osteopenia/Osteoporosis
Vasomotor
Hot flashes
พบเมื่อ
- Testosterone
ต่ำมาก
- ลดลงอย่างรวดเร็ว
เช่น androgen deprivation therapy
Physical Examination
Secondary Sexual Characteristics
ประเมิน
- Facial
hair
- Axillary
hair
- Pubic
hair
- Muscularity
- Voice
Testicular Size
ก่อน puberty
เล็กตามปกติ
หลัง puberty
ปกติควร >20 mL
หาก
- Small
testes → นึกถึง hypogonadism
โดยเฉพาะ primary hypogonadism
Penile Length
ผู้ใหญ่
<8 cm
ถือว่าผิดปกติอย่างมาก
มักบ่งถึง hypogonadism ตั้งแต่ก่อน
puberty
Gynecomastia
พบบ่อยกว่าใน
Primary hypogonadism
เช่น
- Klinefelter
syndrome
Eunuchoid Body Proportions
บ่งชี้ว่า hypogonadism เกิดก่อน
puberty
ลักษณะ
Arm span
Height 5 cm
Lower segment
(Floor →
pubis)
ยาวกว่า
(Pubis →
crown)
2 cm
ใครบ้างที่ควรตรวจ Testosterone?
ไม่แนะนำ population screening
ควรตรวจเมื่อมี
Clinical suspicion
- Delayed
puberty
- Erectile
dysfunction
- Infertility
- Osteoporosis
- Low-trauma
fracture
- Decreased
libido
High-risk conditions
- Pituitary
disease
- Hypothalamic
disease
- HIV
wasting
- CKD
on dialysis
- COPD
- Type
2 diabetes
- Chronic
opioid use
- Long-term
glucocorticoids
การตรวจวินิจฉัย
Step 1: Total Testosterone
ตรวจ
เวลา
8–10 AM
Fasting
ควรงดอาหารก่อนตรวจ
เพราะ glucose ingestion ลด
testosterone ได้
ต้องตรวจอย่างน้อย
≥2 ครั้ง
เพื่อยืนยันผล
หากผล
- ต่ำ
- borderline
- ไม่สอดคล้องกับอาการ
ควรตรวจซ้ำ
Reference Range
วิธีมาตรฐาน
LC-MS/MS
ชายสุขภาพดีอายุ 19–39 ปี
264–916 ng/dL
ผู้สูงอายุ
Lower limit ประมาณ 219 ng/dL
Free Testosterone
ตรวจเมื่อ
สงสัย SHBG ผิดปกติ
SHBG สูง
- Aging
- Hyperthyroidism
- Liver
disease
- HIV
- High
estrogen
SHBG ต่ำ
- Obesity
- Diabetes
- Hypothyroidism
- Exogenous
androgen
- Glucocorticoid
- Nephrotic
syndrome
วิธีตรวจ Free Testosterone ที่ถูกต้อง
Gold standard
Equilibrium dialysis
ไม่ควรใช้
Analog ("direct") free testosterone assay
เพราะให้ผลคลาดเคลื่อนอย่างมาก
LH และ FSH
หาก testosterone ต่ำ
ต้องตรวจ LH/FSH เสมอ
Pattern 1
Testosterone ↓
LH/FSH ↑
↓
Primary hypogonadism
Pattern 2
Testosterone ↓
LH/FSH ต่ำหรือปกติ
↓
Secondary hypogonadism
Pattern 3
FSH ↑
Testosterone ปกติ
↓
Isolated seminiferous tubule damage
Semen Analysis
ใช้ประเมิน fertility
WHO reference
- Sperm
concentration >15 ล้าน/mL
- Total
sperm >39 ล้าน/ejaculate
- Motility
>40%
- Progressive
motility >32%
- Normal
morphology >4%
Evaluation of Etiology
Clues to Primary Hypogonadism
- Gynecomastia
- Small
firm testes
- Klinefelter
phenotype
ประวัติ
- Mumps
orchitis
- Radiation
- Chemotherapy
- Testicular
torsion
- Trauma
Clues to Secondary Hypogonadism
Anosmia
→
Kallmann syndrome
Visual field defect
→
Pituitary tumor
Other pituitary hormone deficiency
→
Hypopituitarism
Opioid use
→
Functional HH
Additional Testing
Primary Hypogonadism
พิจารณา
Karyotype
หากไม่ทราบสาเหตุ
เพื่อค้นหา
Klinefelter syndrome
Secondary Hypogonadism
ควรตรวจ
- Prolactin
- Ferritin
/ Iron studies
- 8 AM
cortisol
- FT4 /
T4
MRI Pituitary
ควรทำเมื่อมี
- Visual
symptoms
- Neurologic
symptoms
- Pituitary
hormone deficiency อื่น
- Secondary
hypogonadism รุนแรง
โดยเฉพาะ
อายุ <40 ปี
Testosterone <250 ng/dL
อายุ >60 ปี
Testosterone <150 ng/dL
Diagnostic Algorithm (High Yield)
Step 1
Morning fasting testosterone ×2
↓
ต่ำ
Step 2
LH + FSH
↓
LH/FSH สูง
→
Primary hypogonadism
LH/FSH ต่ำ/ปกติ
→
Secondary hypogonadism
↓
Secondary hypogonadism
ตรวจเพิ่ม
- Prolactin
- Ferritin
- Cortisol
- FT4
- MRI
pituitary ตามข้อบ่งชี้
Key Clinical Pearls
- Diagnosis
ต้องมี ทั้งอาการ + testosterone ต่ำอย่างสม่ำเสมอ
- Testosterone
ต้องตรวจตอนเช้าและขณะ fasting
- ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งก่อนวินิจฉัย
- LH/FSH
เป็นกุญแจสำคัญในการแยก primary และ secondary
hypogonadism
- Free
testosterone มีประโยชน์เฉพาะเมื่อ SHBG ผิดปกติ
- Equilibrium
dialysis เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับ free testosterone
- MRI
pituitary ไม่จำเป็นในทุกคน แต่ควรทำในผู้ป่วย secondary
hypogonadism ที่มีความรุนแรงหรือมี pituitary red
flags
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น