Hypogonadism: Testosterone Replacement Therapy (TRT)
หลักการสำคัญ
Testosterone replacement therapy (TRT)
มีข้อบ่งชี้เฉพาะในผู้ป่วยที่มี
1. อาการหรืออาการแสดงของ androgen
deficiency
ร่วมกับ
2. Testosterone ต่ำจริง
ตรวจพบ
- Morning
testosterone ต่ำ
- อย่างน้อย 2–3 ครั้ง
- ควรตรวจขณะ fasting
Testosterone ทำงานอย่างไร?
Testosterone ออกฤทธิ์ได้ 3 ทาง
1. Testosterone →
Androgen receptor
โดยตรง
2. Testosterone →
DHT
ผ่าน 5α-reductase
มีบทบาทต่อ
- External
genitalia
- Prostate
- Sexual
hair
3. Testosterone →
Estradiol
ผ่าน aromatase
สำคัญต่อ
- Bone
health
- Epiphyseal
closure
- Sexual
function
- Fat
metabolism
TRT ไม่ควรใช้เมื่อใด?
ไม่มี biochemical hypogonadism
เช่น
- Fatigue
อย่างเดียว
- Low
energy
- Depression
แต่ testosterone ปกติ
ไม่ควรให้ TRT
เพราะไม่มีหลักฐานว่าช่วยได้
ผู้ที่ต้องการมีบุตร
TRT
↓
LH/FSH suppression
↓
Intratesticular testosterone ↓
↓
Spermatogenesis ↓
↓
Infertility
ดังนั้น
TRT ไม่ใช่การรักษาภาวะมีบุตรยาก
เป้าหมายการรักษา
Serum testosterone
ให้อยู่ในช่วงปกติ
ประมาณ
400–700 ng/dL
ไม่จำเป็นต้องเลียนแบบ circadian rhythm ตามธรรมชาติ
Clinical Benefits
1. Sexual Function
ผลชัดเจนที่สุด
- Libido
↑
- Morning
erection ↑
- Sexual
activity ↑
- Erectile
function ดีขึ้นบางส่วน
2. Muscle
- Lean
body mass ↑
- Strength
↑
- Fat-free
mass ↑
3. Bone
- BMD ↑
- Trabecular
bone ↑
- Bone
strength ↑
4. Mood
ช่วยได้บ้างในบางราย
โดยเฉพาะ
- Depressive
symptoms
- Well-being
5. Anemia
Hemoglobin ↑
โดยเฉพาะในผู้ป่วย hypogonadal ที่มี anemia ร่วมด้วย
สิ่งที่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน
Cognition
ไม่พบประโยชน์ชัดเจนต่อ
- Memory
- Executive
function
- Cognitive
performance
Time Course ของผลการรักษา
3–6 เดือน
เห็นผลเรื่อง
- Libido
- Energy
- Mood
- Erythropoiesis
- Lean
body mass
24 เดือน
เห็นผลเต็มที่ต่อ
- Bone
density
Testosterone Preparations
1. Transdermal Gel (แนะนำบ่อยที่สุด)
ข้อดี
- Testosterone
คงที่
- Physiologic
มากที่สุด
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ชอบ
ข้อเสีย
- ราคาแพง
- ต้องใช้ทุกวัน
- มีความเสี่ยง skin transfer
2. IM Testosterone Enanthate/Cypionate
Dose
- 75–100
mg weekly
หรือ
- 150–200
mg every 2 weeks
ข้อดี
- ราคาถูก
- ได้ผลดี
ข้อเสีย
- Peak/trough
fluctuation
- Mood/libido
fluctuation
- ต้องฉีดยา
3. Testosterone Undecanoate (Long-acting)
Dose
750–1000 mg
ทุก 10–14 สัปดาห์
ข้อดี
- ฉีดไม่บ่อย
ข้อเสีย
- แพง
- Pulmonary
oil microembolism (POME)
- Rare
anaphylaxis
4. Subcutaneous Testosterone
ฉีดสัปดาห์ละครั้ง
ระดับ testosterone ค่อนข้างคงที่
5. Nasal Testosterone
วันละ 3 ครั้ง
ข้อดี
- Rapid
onset
ข้อเสีย
- ต้องใช้บ่อย
- Nasal
irritation
6. Oral Testosterone Undecanoate
ดูดซึมทาง lymphatic system
ข้อดี
- รับประทานได้
ข้อเสีย
- วันละ 2 ครั้ง
- อาจเพิ่ม BP
- มีคำเตือนเรื่อง CV risk
7. hCG
เหมาะสำหรับ
Secondary hypogonadism ที่ต้องการ fertility
hCG
↓
Leydig stimulation
↓
Testosterone ↑
↓
Spermatogenesis ↑
Adverse Effects
1. Erythrocytosis
พบบ่อยที่สุด
นิยาม
- Hct
>54%
หรือ - Hb
>17.5 g/dL
เพิ่มความเสี่ยง
- DVT
- PE
- VTE
2. Cardiovascular Disease
TRAVERSE Trial
ไม่พบเพิ่ม
- MI
- Stroke
- CV
death (MACE)
แต่พบเพิ่ม
- Atrial
fibrillation
- Pulmonary
embolism เล็กน้อย
3. Prostate
TRT ทำให้
- PSA ↑
- Prostate
volume ↑
จนใกล้เคียงชายปกติ
แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าเพิ่ม prostate
cancer
4. LUTS/BPH
ข้อมูลปัจจุบัน
ไม่พบว่า TRT ทำให้ LUTS
แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ
5. Fracture
แม้ BMD ดีขึ้น
TRAVERSE Trial พบ
Clinical fracture
3.5%
เทียบกับ
2.46%
ใน placebo
สาเหตุยังไม่ชัดเจน
6. Suppression of Spermatogenesis
TRT
↓
LH suppression
↓
Intratesticular testosterone ↓
↓
Azoospermia ได้
ต้องแจ้งผู้ป่วยทุกคนที่ยังต้องการมีบุตร
Contraindications
Absolute / Relative Contraindications
Prostate cancer
โดยทั่วไปห้ามใช้
Male breast cancer
ห้ามใช้
Hematocrit >50%
ควรแก้ไขก่อนเริ่มยา
Severe untreated OSA
ควรรักษาก่อน
Severe LUTS
(IPSS >19)
ควรรักษาก่อน
Uncontrolled heart failure
ควบคุมโรคก่อนเริ่ม TRT
Monitoring
ก่อนเริ่มรักษา
- Testosterone
- CBC/Hct
- PSA
- DRE
(ตามอายุและความเสี่ยง)
- ประเมิน fertility desire
- ประเมิน LUTS
- ประเมิน OSA
หลังเริ่มรักษา
2–3 เดือน
ตรวจ
- Testosterone
- CBC/Hct
หลัง dose stable
ทุก
6–12 เดือน
Hematocrit Monitoring
ตรวจ
- 3–6 เดือนแรก
- หลังจากนั้นปีละครั้ง
หาก
Hct ≥54%
ให้
- หยุดยา หรือ
- ลด dose
และหาสาเหตุร่วม เช่น
- OSA
- Chronic
hypoxia
PSA Monitoring
ควรประเมิน
อายุ >50 ปี
หรือ
อายุ >40 ปี + high
risk
ติดตาม
- 3 เดือน
- 12 เดือน
หลังเริ่ม TRT
ส่งต่อ urologist หาก
- PSA
>4 ng/mL
- PSA เพิ่ม >1.4 ng/mL/ปี
- พบ prostate nodule
High-Yield Clinical Pearls
TRT ต้องมี
Symptoms + Low testosterone
ทั้งสองอย่าง
TRT ไม่ใช่การรักษา infertility
เพราะทำให้ sperm ลดลง
hCG เหมาะกว่า TRT ในผู้ชายที่ยังต้องการมีบุตร
ผลดีที่ชัดที่สุด
- Libido
- Sexual
function
- Anemia
- Bone
density
ผลข้างเคียงที่สำคัญที่สุด
- Erythrocytosis
- AF
- PE
- Spermatogenesis
suppression
Take-Home Messages
- ให้ TRT เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการร่วมกับ testosterone
ต่ำซ้ำหลายครั้ง
- เป้าหมาย testosterone 400–700 ng/dL
- Gel เป็นรูปแบบที่ให้ระดับฮอร์โมนสม่ำเสมอที่สุด
- IM
testosterone เป็นทางเลือกที่ราคาถูกและใช้บ่อย
- TRT ช่วย sexual function, muscle mass, anemia และ
bone density
- TRT ไม่ช่วย cognition อย่างชัดเจน
- ต้องติดตาม CBC, Hct, PSA และ testosterone
อย่างสม่ำเสมอ
- ผู้ป่วยที่ต้องการ fertility ควรหลีกเลี่ยง TRT
และพิจารณา hCG/gonadotropin therapy แทน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น