Induction of Fertility in Males with Secondary Hypogonadism
Key Concept
Primary hypogonadism
มีความเสียหายของ seminiferous tubules
↓
ไม่สามารถกระตุ้น spermatogenesis ได้ด้วย gonadotropins
(ยกเว้นบางรายที่อาจใช้ sperm retrieval
+ ICSI)
Secondary hypogonadism
ขาด LH และ/หรือ FSH
↓
อัณฑะยังตอบสนองได้
↓
สามารถกระตุ้น spermatogenesis ได้
โดย
- hCG ±
FSH
- Pulsatile
GnRH (ใน hypothalamic disease)
ก่อนเริ่มรักษา
ต้องยืนยันก่อนว่าเป็น
Secondary hypogonadism จริง
เพราะ
Gonadotropin therapy
ไม่ช่วยใน
- Primary
hypogonadism
- Idiopathic
oligospermia ที่ testosterone ปกติ
ปัจจัยทำนายการตอบสนอง
1. Onset หลัง puberty
ตอบสนองดีที่สุด
Postpubertal HH
โอกาสได้ sperm count ปกติสูงกว่า
Prepubertal HH
ตอบสนองน้อยกว่า
2. Testicular volume
ยิ่งใหญ่
ยิ่งตอบสนองดี
ตัวทำนายที่สำคัญที่สุดตัวหนึ่ง
3. Baseline Hormones
ค่าที่สูงกว่า prepubertal level
- FSH
- Testosterone
- Inhibin
B
สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีกว่า
4. Cryptorchidism
เป็น negative predictor
โดยเฉพาะ
Bilateral cryptorchidism
ตอบสนองแย่ที่สุด
เพราะ seminiferous tubule damage ร่วมด้วย
Treatment Principle
ทำไมต้องเริ่มด้วย hCG ก่อน?
hCG มีฤทธิ์เหมือน LH
กระตุ้น Leydig cell
↓
Intratesticular testosterone ↑
↓
Spermatogenesis ↑
เหตุผลที่ไม่ให้ FSH ก่อน
1. hCG ทำให้ intratesticular
testosterone สูง
ประมาณ
100 เท่าของ serum testosterone
ซึ่งจำเป็นต่อ spermatogenesis
2. hCG เพียงอย่างเดียวอาจเพียงพอ
แต่ FSH เดี่ยว ๆ ไม่ได้ผล
3. hCG ถูกกว่า FSH มาก
Step 1: hCG Therapy
Initial Dose
hCG 2000 IU
SC หรือ IM
สัปดาห์ละ 3 ครั้ง
เช่น
- Mon
- Wed
- Fri
Monitoring
ตรวจ testosterone ทุก 1–2
เดือน
เป้าหมาย
Testosterone 400–800 ng/dL
Dose Adjustment
บางรายต้องใช้ถึง
10,000 IU
3 ครั้ง/สัปดาห์
จึงได้ testosterone เป้าหมาย
Step 2: Semen Monitoring
เมื่อ testosterone ถึงเป้าหมาย
ให้ตรวจ
Semen analysis
ทุก 1–3 เดือน
แต่
ไม่ได้ใช้ในการปรับ hCG dose
Step 3: Add FSH
ถ้าหลังจาก
Testosterone 400–800 ng/dL
นาน 6 เดือน
แล้วยัง
- sperm
<5–10 ล้าน/mL
หรือ - ยังไม่ตั้งครรภ์
↓
เพิ่ม FSH
FSH Preparations
hMG (Menopur)
ประกอบด้วย
- FSH
- LH
Recombinant FSH (rFSH)
เช่น
- Gonal-F
มีเฉพาะ FSH
ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
Initial FSH Dose
75 IU SC
3 ครั้ง/สัปดาห์
หากไม่ตอบสนอง
เพิ่มเป็น
150 IU
3 ครั้ง/สัปดาห์
ผลลัพธ์ของ Gonadotropin Therapy
Sperm Appearance
Median
≈ 7 เดือน
(6–10 เดือน)
Pregnancy
เฉลี่ย
≈ 28 เดือน
หลังเริ่มรักษา
Success Rate
ประมาณ
90%
มี sperm ปรากฏใน ejaculate
แม้หลายรายไม่ถึงค่าปกติ
ถ้ายังไม่ตั้งครรภ์
หลังมี sperm แล้ว
12–24 เดือน
↓
พิจารณา
- IUI
- IVF
- ICSI
หลังตั้งครรภ์สำเร็จ
หยุด FSH
เมื่อเข้าสู่
First trimester
เพราะราคาแพง
คง hCG ต่อ
เพื่อ
- รักษา testosterone
- รักษา spermatogenesis บางส่วน
หากต้องการลูกอีกในอนาคต
Pulsatile GnRH Therapy
ใช้ได้เฉพาะ
Hypothalamic disease
เช่น
- Kallmann
syndrome
- Congenital
GnRH deficiency
ไม่ใช้ใน pituitary disease
หลักการ
ให้ GnRH pulse
ทุก 2 ชั่วโมง
ผ่าน infusion pump
↓
Pituitary หลั่ง
- LH
- FSH
↓
Testosterone ↑
↓
Spermatogenesis ↑
ข้อดี
บางการศึกษาพบว่า
- sperm
เพิ่มเร็วกว่า
- sperm
count สูงกว่า
gonadotropin therapy
ข้อเสีย
- ราคาแพง
- ต้องใช้ pump ตลอดเวลา
- มีเฉพาะบางศูนย์เฉพาะทาง
Clomiphene Citrate
Selective estrogen receptor antagonist
↓
LH/FSH ↑
↓
Testosterone ↑
อาจใช้ใน
Mild hypothalamic hypogonadism
หรือ
Functional secondary hypogonadism
ไม่มีบทบาทใน
- Pituitary
disease
- Idiopathic
male infertility
Comparison
|
Treatment |
Testosterone |
Spermatogenesis |
Fertility |
|
TRT |
↑ |
↓ |
แย่ลง |
|
hCG |
↑ |
↑ |
ดีขึ้น |
|
hCG + FSH |
↑ |
↑↑ |
ดีที่สุด |
|
Pulsatile GnRH |
↑ |
↑↑ |
ดีมาก |
|
Clomiphene |
↑ |
อาจ ↑ |
บางราย |
Practical Algorithm
Secondary hypogonadism + ต้องการมีบุตร
หยุด TRT
↓
hCG 2000 IU SC/IM 3 ครั้ง/สัปดาห์
↓
ติดตาม Testosterone
เป้าหมาย 400–800 ng/dL
↓
6 เดือน
↓
ถ้า sperm <5–10 ล้าน/mL
↓
เพิ่ม FSH 75 IU SC 3 ครั้ง/สัปดาห์
↓
เพิ่มเป็น 150 IU หากจำเป็น
↓
ติดตาม semen ทุก 1–3
เดือน
↓
หากไม่ตั้งครรภ์
12–24 เดือน
↓
IUI / IVF / ICSI
High-Yield Clinical Pearls
- TRT
ไม่รักษาภาวะมีบุตรยาก และอาจทำให้ azoospermia
- hCG
เป็น first-line therapy สำหรับ fertility
induction ใน secondary hypogonadism
- FSH
จะเพิ่มเมื่อ hCG อย่างเดียวไม่เพียงพอ
- Testicular
volume เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่ดีที่สุด
- Cryptorchidism
เป็นตัวพยากรณ์ที่ไม่ดี
- ใช้เวลาประมาณ 6–10 เดือนกว่าจะเริ่มมี sperm
- ใช้เวลาประมาณ 2–3 ปีจึงเกิด pregnancy โดยเฉลี่ย
- Pulsatile
GnRH ใช้ได้เฉพาะ hypothalamic hypogonadism
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น