Secondary (Hypogonadotropic) Hypogonadism in Males
Definition
Secondary hypogonadism (Hypogonadotropic hypogonadism)
เกิดจากความผิดปกติของ
- Hypothalamus
- Pituitary
- Pituitary
stalk
ทำให้
GnRH ↓
↓
LH/FSH ↓
หรือไม่สูงตามควร
↓
Testosterone ↓
↓
Spermatogenesis ↓
การแยก Primary vs Secondary
Hypogonadism
|
Primary |
Secondary |
|
Testicular disease |
Hypothalamic/Pituitary disease |
|
Testosterone ↓ |
Testosterone ↓ |
|
Sperm count ↓ |
Sperm count ↓ |
|
LH ↑ |
LH ต่ำหรือปกติ |
|
FSH ↑ |
FSH ต่ำหรือปกติ |
|
Gynecomastia พบบ่อย |
พบน้อยกว่า |
จุดสำคัญทางสรีรวิทยา
Secondary hypogonadism
มักมี
Testosterone ↓
และ sperm ↓
พร้อมกัน
เพราะ
LH ↓
↓
Intratesticular testosterone ↓
↓
Spermatogenesis ↓
ต่างจาก primary hypogonadism ที่ sperm มักเสียก่อน testosterone
Clinical Manifestations
Fetal Period
ใน congenital gonadotropin deficiency
1st trimester
ปกติ
เพราะ fetal Leydig cell ถูกกระตุ้นโดย
hCG จาก placenta
ไม่ใช่ LH
3rd trimester
ต้องอาศัย fetal LH
เมื่อ LH ต่ำ
↓
Micropenis
↓
Cryptorchidism ได้
Childhood
ถ้าเป็น isolated HH
- Growth
ปกติ
ถ้ามี hypopituitarism ร่วม
- Short
stature
- GH
deficiency
- Hypothyroidism
ได้
Puberty
- Delayed
puberty
- Incomplete
puberty
- Absent
puberty
- Small
testes
- Infertility
Adult
- Libido
ลด
- Erectile
dysfunction
- Fatigue
- Depression
- Sarcopenia
- Osteoporosis
- Infertility
Eunuchoid Body Proportions
เกิดจาก estradiol ต่ำ
ทำให้ epiphyseal closure ช้า
ลักษณะ
- Arm
span > Height >5 cm
- Pubis-to-floor
> Pubis-to-crown
พบใน HH ที่เกิดก่อน puberty
Congenital Causes
1. Congenital GnRH Deficiency
(IHH; Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism)
สาเหตุสำคัญที่สุด
ลักษณะ
- Delayed
puberty
- Small
testes
- Infertility
- Low
LH/FSH
- Low
testosterone
2. Kallmann Syndrome
IHH + anosmia/hyposmia
เกิดจาก
GnRH neuron migration defect
3. Leptin / Leptin Receptor Mutation
ลักษณะ
- Severe
obesity
- Hypogonadotropic
hypogonadism
4. Prader-Willi Syndrome
- Developmental
delay
- Obesity
- HH
เป็นสาเหตุสำคัญในเด็ก
5. LH β-subunit
Mutation
ทำให้
LH function ผิดปกติ
↓
Delayed puberty
↓
Low testosterone
↓
Azoospermia ได้
6. FSH β-subunit
Mutation
ลักษณะ
- Delayed
puberty
- FSH ต่ำ
- Testosterone
ต่ำ
- LH สูงได้
7. Congenital Hypopituitarism
เกิดจาก mutation ของ
- PROP1
- LHX3
- LHX4
- HESX1
ทำให้
Multiple pituitary hormone deficiency
ร่วมกับ HH
Acquired Causes
แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่
A. Functional Suppression
1. Hyperprolactinemia
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
PRL ↑
↓
GnRH ↓
↓
LH/FSH ↓
↓
Testosterone ↓
ควรตรวจ prolactin ในผู้ป่วย
HH ทุกคน
2. Exogenous Androgen
เช่น
- Testosterone
- Anabolic
steroid
↓
Negative feedback
↓
LH/FSH suppression
↓
Testicular atrophy
↓
Infertility
3. GnRH Agonist / Antagonist
ใช้ใน
- Prostate
cancer
ทำให้
LH suppression
↓
Medical castration
4. Glucocorticoids
ใช้เรื้อรัง
↓
Hypothalamic-pituitary suppression
↓
Testosterone ↓
5. Opioids
สาเหตุสำคัญที่มักถูกลืม
พบ hypogonadism
≈63%
ของผู้ใช้ opioid ระยะยาว
โดยเฉพาะ
- Morphine
- Methadone
มากกว่า buprenorphine
6. Critical Illness
เช่น
- Sepsis
- Major
surgery
- MI
- Head
injury
ทำให้
Testosterone ลด 40–60%
ภายในไม่กี่วัน
และกลับดีขึ้นเมื่อหายป่วย
7. Anorexia Nervosa
ทำให้
Severe HH ได้
ทั้งชายและหญิง
8. Obesity
สาเหตุที่พบบ่อยมาก
ลักษณะ
- SHBG
↓
- Free
testosterone ↓
- LH ไม่สูง
เป็น
Functional secondary hypogonadism
9. Type 2 Diabetes Mellitus
สัมพันธ์กับ
- Total
testosterone ↓
- Free
testosterone ↓
แม้กลไกยังไม่ชัดเจน
B. Structural Pituitary/Hypothalamic Disease
Pituitary Adenoma
สาเหตุสำคัญที่สุดของ organic HH
Mass effect
↓
Gonadotroph dysfunction
↓
LH/FSH ↓
Pituitary Cyst
เช่น Rathke cleft cyst
ทำให้ HH ได้เช่นกัน
Malignancy
เช่น
- Meningioma
- Metastatic
cancer
พบบ่อยที่ hypothalamus มากกว่า
pituitary
Infiltrative Disease
Hemochromatosis
Iron deposition
↓
Pituitary damage
↓
HH
อายุน้อย <40 ปี
ตอบสนองต่อ phlebotomy ได้ดีกว่า
Sarcoidosis
Langerhans cell histiocytosis
ทำให้ hypothalamic dysfunction ได้
CNS Infection
เช่น
- TB
meningitis
- Chronic
meningitis
↓
Hypopituitarism
Pituitary Apoplexy
Hemorrhage ใน pituitary
↓
Permanent HH ได้
Traumatic Brain Injury
- Skull
base fracture
- SAH
- TBI
↓
Pituitary stalk injury
↓
GnRH ไม่ถึง pituitary
↓
HH
C. Chronic Systemic Illness
มักเป็นทั้ง primary + secondary ร่วมกัน
เช่น
- Cirrhosis
- CKD
- COPD
- HIV/AIDS
Diagnostic Approach
Step 1
Morning Testosterone
↓
ต่ำ
Step 2
LH + FSH
LH/FSH สูง
→
Primary hypogonadism
LH/FSH ต่ำหรือปกติ
→
Secondary hypogonadism
Step 3
หาสาเหตุ
ควรพิจารณา
- Prolactin
- Ferritin
- Pituitary
hormones อื่น
- MRI
pituitary/hypothalamus
- Drug
history (opioids, steroids, androgen)
- Obesity
- Systemic
illness
High-Yield Causes ที่ควรจำ
Congenital
- Kallmann
syndrome
- Congenital
GnRH deficiency
- Prader-Willi
syndrome
- Leptin
receptor mutation
- Congenital
hypopituitarism
Acquired Functional
- Hyperprolactinemia
- Obesity
- Opioids
- Exogenous
testosterone
- Glucocorticoids
- Critical
illness
Structural
- Pituitary
adenoma
- Hemochromatosis
- Sarcoidosis
- TBI
- Pituitary
apoplexy
Systemic disease
- CKD
- Cirrhosis
- HIV/AIDS
Take-home Messages
- Secondary
hypogonadism = Testosterone ต่ำ + LH/FSH ไม่สูง
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติคือ obesity, opioids,
hyperprolactinemia และ pituitary disease
- Hyperprolactinemia
ต้องนึกถึงและตรวจเสมอ
- Opioid-induced
hypogonadism พบมากกว่าครึ่งของผู้ใช้ opioid ระยะยาว
- Obesity
เป็นสาเหตุสำคัญของ functional hypogonadotropic
hypogonadism
- MRI
pituitary ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มี HH ร่วมกับ
prolactin สูง, pituitary hormone deficiency อื่น, หรือมีอาการทางระบบประสาท
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น