Primary Hypogonadism in Males
Definition
Primary hypogonadism (Hypergonadotropic hypogonadism)
คือความผิดปกติของอัณฑะ (testicular
failure) ทำให้
- Testosterone
production ↓
และ/หรือ - Spermatogenesis
↓
โดยมีลักษณะเด่นคือ
Testosterone ↓
+ LH/FSH ↑
การแยก Primary vs Secondary
Hypogonadism
|
Primary |
Secondary |
|
Testicular disease |
Pituitary/Hypothalamic disease |
|
Testosterone ↓ |
Testosterone ↓ |
|
Sperm count ↓ |
Sperm count ↓ |
|
LH ↑ |
LH ต่ำหรือปกติ |
|
FSH ↑ |
FSH ต่ำหรือปกติ |
|
Gynecomastia พบบ่อยกว่า |
พบน้อยกว่า |
ลักษณะสำคัญของ Primary Hypogonadism
Seminiferous tubules มักเสียหายมากกว่า Leydig
cells
ดังนั้นอาจพบ
- Infertility
- Oligospermia/Azoospermia
- FSH สูง
ทั้งที่
- Testosterone
ยังปกติได้
เหตุใดจึงเกิด Gynecomastia ได้บ่อย?
LH และ FSH สูง
↓
กระตุ้น testicular aromatase
↓
Estradiol ↑
↓
Gynecomastia
Clinical Manifestations ตามช่วงอายุ
Fetal life
Testosterone ต่ำใน 1st trimester
เกิด
- Incomplete
virilization
- Ambiguous
genitalia
- Female
phenotype ใน XY individual
Testosterone ต่ำใน 3rd trimester
Male differentiation ปกติ
แต่เกิด
- Micropenis
- Cryptorchidism
ได้
Childhood
- Delayed
puberty
- Incomplete
pubertal development
- Eunuchoid
habitus
Adulthood
- Libido
ลด
- Erectile
dysfunction
- Fatigue
- Muscle
mass ลด
- Body
hair ลด
- Osteoporosis
- Infertility
Congenital Causes
1. Klinefelter Syndrome (47,XXY)
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
≈ 1/1000 male births
ลักษณะสำคัญ
- Small
firm testes
- Infertility
- Gynecomastia
- Tall
stature
- Hypergonadotropic
hypogonadism
Lab
- Testosterone
↓
- FSH ↑↑
- LH ↑
High-yield
Klinefelter = most common congenital cause of primary
hypogonadism
2. Mixed Gonadal Dysgenesis (45,X/46,XY)
- Turner-like
features
- Ambiguous
genitalia ได้
ความสำคัญ
- Gonadoblastoma
risk ~20%
ควรพิจารณา gonadectomy
3. Y Chromosome Microdeletion
พบได้ถึง
20%
ของผู้ชายที่มี
- Azoospermia
- Severe
oligospermia
4. FSH Receptor Mutation
ลักษณะ
- Spermatogenesis
ผิดปกติ
- Inhibin
B ต่ำ
- FSH สูง
- Testosterone
ปกติได้
5. LH Receptor Mutation
Leydig cell hypoplasia
↓
Testosterone ต่ำตั้งแต่ fetal life
↓
XY individual มี
- Female
external genitalia
- ไม่มี uterus
- อาจมี epididymis และ vas deferens
6. Disorders of Testosterone Biosynthesis
เช่น
- CYP11A1
deficiency
- 3β-HSD deficiency
- 17α-hydroxylase deficiency
- 17β-HSD deficiency
↓
Testosterone ต่ำตั้งแต่ fetal period
↓
Incomplete virilization
7. Cryptorchidism
Unilateral
- Sperm
count ต่ำ 25–33%
- FSH สูงเล็กน้อย
Bilateral
- Severe
infertility
- Testosterone
ต่ำได้
Clinical pearl
เพิ่มความเสี่ยง
Testicular cancer ในอนาคต
8. Congenital Anorchia
Testicular regression หลัง 20 สัปดาห์ gestation
ลักษณะ
- Male
external genitalia
- ไม่มี testes
- Severe
primary hypogonadism
Acquired Causes
1. Mumps Orchitis
สาเหตุคลาสสิก
กลไก
- Seminiferous
tubule destruction
- Testicular
atrophy
ผล
- Infertility
- Testosterone
deficiency (บางราย)
โดยเฉพาะ bilateral orchitis
2. Radiation
ไวต่อรังสีมากที่สุดคือ
Germ cells
ผล
- Oligospermia
- Azoospermia
- FSH สูง
ขึ้นกับ dose ที่ได้รับ
3. Chemotherapy
โดยเฉพาะ
Alkylating agents
- Cyclophosphamide
- Busulfan
- Chlorambucil
- Cisplatin
ทำให้
- Azoospermia
- FSH ↑↑
- Testosterone
ต่ำได้ในรายรุนแรง
4. Ketoconazole
ยับยั้ง testosterone synthesis โดยตรง
↓
Hypogonadism
5. Chronic Glucocorticoid Use
ทำให้ testosterone ลดลงประมาณ
1/3
ผ่านทั้ง
- Testicular
effect
- Pituitary
suppression
6. Testicular Trauma
รุนแรงพอจะทำลาย
- Seminiferous
tubules
- Leydig
cells
ได้ทั้งคู่
7. Testicular Torsion
Ischemic injury
ถ้านาน >8 ชั่วโมง
↓
Permanent tubular damage
↓
Infertility ได้
แม้เกิดเพียงข้างเดียวอาจมีผลต่อทั้งสองข้าง
8. Bilateral Orchiectomy
สาเหตุชัดเจนที่สุดของ
- Testosterone
deficiency
- Infertility
Systemic Diseases
Cirrhosis
เกิดได้ทั้ง
- Primary
hypogonadism
- Secondary
hypogonadism
ร่วมกัน
อาจพบ
- Testosterone
↓
- Gynecomastia
- Testicular
atrophy
Chronic Kidney Disease
พบ
- Germ
cell loss
- Testosterone
↓
- LH/FSH
↑
มีลักษณะของ primary hypogonadism
หลายรายดีขึ้นหลัง renal transplantation
HIV Infection
อาจเกิดได้ทั้ง
- Primary
hypogonadism
- Secondary
hypogonadism
ปัจจุบันพบลดลงหลัง ART
Myotonic Dystrophy
ลักษณะเด่น
- Small
testes
- Spermatogenic
failure
- FSH สูง
พบ testosterone ต่ำได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย
Laboratory Pattern
Seminiferous Tubular Failure
- Sperm
count ↓
- Inhibin
B ↓
- FSH ↑
- Testosterone
ปกติได้
Global Testicular Failure
- Testosterone
↓
- Sperm
count ↓
- LH ↑
- FSH ↑
High-Yield Causes ที่ควรจำ
Congenital
- Klinefelter
syndrome (พบบ่อยสุด)
- Cryptorchidism
- Congenital
anorchia
- Y
chromosome microdeletion
- LH
receptor defect
- Testosterone
biosynthesis defects
Acquired
- Mumps
orchitis
- Radiation
- Alkylating
chemotherapy
- Testicular
torsion
- Trauma
- Bilateral
orchiectomy
Systemic disease
- Cirrhosis
- CKD
- HIV
- Myotonic
dystrophy
Diagnostic Approach
ชายที่สงสัย hypogonadism
1.
Morning total testosterone
↓ ถ้าต่ำ
2.
LH + FSH
- LH/FSH
สูง → Primary hypogonadism
- LH/FSH
ต่ำหรือปกติ → Secondary hypogonadism
3.
พิจารณา
- Semen
analysis
- Karyotype
(สงสัย Klinefelter)
- Y
chromosome microdeletion
- Testicular
ultrasound ตามข้อบ่งชี้
Take-home Messages
- Primary
hypogonadism = Testicular failure + LH/FSH สูง
- Seminiferous
tubules มักเสียหายก่อน Leydig cells
- Klinefelter
syndrome เป็นสาเหตุ congenital ที่พบบ่อยที่สุด
- Mumps
orchitis, radiation, alkylating agents และ testicular
torsion เป็น acquired causes สำคัญ
- FSH เป็น marker ที่ไวที่สุดของ seminiferous
tubular damage
- ผู้ป่วย primary hypogonadism มักมี infertility
และ gynecomastia มากกว่า secondary
hypogonadism
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น