Late-Onset Hypogonadism
Overview
ระดับ testosterone ลดลงตามอายุจริง
แต่เป็นการลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป
- Total
testosterone ลดประมาณ 0.4%/ปี
- Free
testosterone ลดมากกว่า total testosterone เนื่องจาก SHBG สูงขึ้นตามอายุ
- ผู้ชายสูงอายุส่วนใหญ่ ไม่ได้เกิด hypogonadism ที่มีนัยสำคัญทางคลินิก
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาตามอายุ
Testosterone
Total Testosterone
ลดลงช้า ๆ
- เริ่มสังเกตได้หลังอายุ ~35 ปี
- ชัดเจนขึ้นหลังอายุ 70–80 ปี
- ลดเฉลี่ย ~0.4% ต่อปี
Free Testosterone
ลดมากกว่า total testosterone
เนื่องจาก
SHBG ↑
ตามอายุ
โดย free testosterone ในชายอายุ
75–79 ปี
ต่ำกว่าชายอายุ 40–44 ปีประมาณ
30%
SHBG
เพิ่มขึ้นตามอายุ
ส่งผลให้
Bioavailable testosterone ลดลง
แม้ total testosterone อาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผลของ Obesity
Obesity เป็นสาเหตุสำคัญของ testosterone
ต่ำ
กลไก
- SHBG ลด
- Free
testosterone ลด
- LH ไม่สูงขึ้น
บ่งชี้ลักษณะ
functional hypogonadotropic hypogonadism
Gonadotropins ในผู้สูงอายุ
FSH ↑ มากกว่า LH ↑
แต่เพิ่มไม่มากเท่าที่ควรเมื่อ testosterone
ลดลง
จึงเชื่อว่า age-related decline เกิดจากทั้ง
- Primary
hypogonadism
- Secondary
hypogonadism
ร่วมกัน
Spermatogenesis กับอายุ
แม้อายุเพิ่มขึ้น
การสร้าง sperm ลดลงไม่มาก
พบว่า
- Testicular
volume ลดเล็กน้อย
- Motility
ลดลงบ้าง
- Fertility
โดยรวมยังคงอยู่ได้จนสูงอายุ
Late-Onset Hypogonadism พบได้บ่อยแค่ไหน?
European Male Aging Study (EMAS)
นิยาม
- Testosterone
<317 ng/dL
- ร่วมกับ sexual symptoms ≥3 ข้อ
พบเพียง
2.1%
ของชายอายุ 40–79 ปี
และถ้า testosterone <230 ng/dL
พบเพียง
0.9% เท่านั้น
อาการของ Testosterone Deficiency
Sexual
- Libido
ลด
- Morning
erection ลด
- Erectile
dysfunction
- Sexual
activity ลด
Physical
- Muscle
mass ลด
- Strength
ลด
- Body
hair ลด
- Bone
density ลด
Laboratory
- Normocytic
anemia
- Osteopenia/Osteoporosis
Psychological
- Depressive
mood
- Fatigue
- Energy
ลด
ใครบ้างที่ควรตรวจ Testosterone?
ไม่แนะนำ screening ผู้สูงอายุทั่วไป
ควรตรวจเมื่อมี
Symptoms
- Libido
ลด
- Erectile
dysfunction
- Fatigue
- Depression
Physical findings
- Loss
of body hair
- Sarcopenia
- Osteoporosis
Laboratory findings
- Unexplained
anemia
- Low
BMD
วิธีตรวจ
1. Total Testosterone
ตรวจ
- Early
morning
- Fasting
ถ้าต่ำ
→ ต้องยืนยันซ้ำอย่างน้อย 1–2 ครั้ง
Reference Range
LC-MS/MS
ชายสุขภาพดีอายุ 19–39 ปี
267–929 ng/dL
ชายอายุ 70–79 ปี
218–926 ng/dL
2. Free Testosterone
พิจารณาตรวจเมื่อ
SHBG ผิดปกติ
เช่น
- Obesity
- Aging
วิธีมาตรฐาน
Equilibrium dialysis
ไม่แนะนำ direct free testosterone assay
3. LH / FSH
ใช้แยก
Primary hypogonadism
T ↓
LH/FSH ↑
Secondary hypogonadism
T ↓
LH/FSH ต่ำหรือปกติ
Testosterone Therapy
ควรให้เมื่อใด?
ให้เฉพาะผู้ที่
1. มีอาการชัดเจน
ร่วมกับ
2. Testosterone ต่ำจริง
ยืนยันอย่างน้อย 2 ครั้ง
โดยเฉพาะ
<200–250 ng/dL
จะมีโอกาสตอบสนองดีที่สุด
Testosterone Trials (TTrials)
ศึกษาในชาย >65 ปี
Testosterone <275 ng/dL
ติดตาม 1 ปี
ประโยชน์
Sexual Function
ดีขึ้นชัดเจน
- Libido
- Sexual
activity
- Erectile
function (เล็กน้อย)
Mood
- Mood
ดีขึ้น
- Depressive
symptoms ลดลง
Anemia
Hemoglobin ↑
ทั้ง
- Unexplained
anemia
- Anemia
จากสาเหตุอื่น
Bone Density
เพิ่ม
- Lumbar
spine BMD
- Hip
BMD
- Bone
strength
Physical Function
Walking distance ดีขึ้นเล็กน้อย
สิ่งที่ไม่ดีขึ้น
Cognition
ไม่ช่วย
- Memory
- Executive
function โดยรวม
- Spatial
ability
Vitality
ไม่เพิ่มพลังงานอย่างมีนัยสำคัญ
ความเสี่ยงของ Testosterone Therapy
1. Erythrocytosis
พบบ่อยที่สุด
กลไก
Testosterone
↓
Erythropoiesis ↑
↓
Hct ↑
ต้อง monitor
- Hb
- Hct สม่ำเสมอ
2. Cardiovascular Risk
TRAVERSE Trial
ผู้ป่วย 5204 ราย
ติดตามเฉลี่ย 33 เดือน
พบว่า
MACE
ไม่เพิ่ม
- MI
- Stroke
- CV
death
แต่พบเพิ่ม
Pulmonary embolism
Atrial fibrillation
เล็กน้อย
3. Coronary Plaque
TTrials พบ
Non-calcified coronary plaque volume เพิ่มขึ้น
แต่ยังไม่ทราบผลต่อ clinical outcome ระยะยาว
4. Fracture
TRAVERSE พบว่า
Clinical fracture สูงขึ้น
3.5%
เทียบกับ
2.46%
ใน placebo
แม้ BMD เพิ่มขึ้นก็ตาม
5. Prostate
ข้อมูลปัจจุบัน
- Prostate
cancer ไม่เพิ่มชัดเจน
- LUTS
ไม่แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ
แต่ควรประเมิน prostate ก่อนเริ่มยาเสมอ
Monitoring
ก่อนเริ่มรักษา
- PSA
- DRE ตามความเหมาะสม
- CBC
- Testosterone
ระหว่างรักษา
- Testosterone
level
- Hematocrit
- PSA
- LUTS
symptoms
Clinical Pearls
Testosterone ต่ำตามอายุ ≠ ต้องรักษา
ต้องมี
- Symptoms
- Testosterone
ต่ำจริง
ร่วมกันเสมอ
Obesity เป็นสาเหตุของ testosterone ต่ำที่พบบ่อยกว่าความชรา
การลดน้ำหนักสามารถเพิ่ม testosterone ได้อย่างมีนัยสำคัญ
Free testosterone สำคัญกว่าค่า total
testosterone ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยอ้วน
เพราะ SHBG เปลี่ยนแปลงตามอายุและน้ำหนักตัว
ประโยชน์ที่ชัดที่สุดของ Testosterone
Therapy
- Libido
- Sexual
activity
- Correction
of anemia
- Bone
density
ไม่ใช่การเพิ่มพลังงานหรือเพิ่มความจำ
Key Take-Home Messages
- Testosterone
ลดลงตามอายุเพียงเล็กน้อย (~0.4%/ปี)
- Free
testosterone ลดมากกว่า total testosterone เพราะ SHBG สูงขึ้น
- Late-onset
hypogonadism ที่มีอาการจริงพบเพียง ~2%
- ตรวจ testosterone เฉพาะผู้มีอาการหรือมีข้อบ่งชี้
- ต้องยืนยัน testosterone ต่ำ ≥2
ครั้งก่อนวินิจฉัย
- Testosterone
therapy ช่วยเรื่อง libido, anemia และ bone
density
- ไม่ช่วย cognition และช่วย vitality เพียงเล็กน้อย
- ระวัง erythrocytosis, PE, AF และต้องติดตาม PSA/Hct
อย่างสม่ำเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น