วันพุธที่ 10 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Infective Endocarditis (IE): Management

Infective Endocarditis (IE) Management

หลักสำคัญ

IE เป็น disease ที่ mortality สูง ต้อง

  • วินิจฉัยเร็ว
  • ให้ antibiotics อย่างเหมาะสม
  • ประเมิน surgical indication ตั้งแต่ต้น
  • ดูแลแบบ multidisciplinary team

ทีมหลัก:

  • Infectious disease
  • Cardiology
  • Cardiac surgery

Importance of prompt diagnosis

ควรสงสัย IE ในผู้ป่วยที่มี:

  • fever ± bacteremia
  • cardiac risk factors
  • unexplained emboli
  • new murmur
  • persistent bacteremia

Risk factors สำคัญ:

  • prior IE
  • prosthetic valve
  • valvular/congenital heart disease
  • CIED
  • IVDU
  • indwelling catheter
  • recent surgery

Delay diagnosis → เพิ่ม risk:

  • acute valvular regurgitation
  • heart failure
  • embolic stroke
  • abscess
  • sepsis

Diagnosis

ใช้ 2023 Duke-ISCVID criteria

Blood cultures

ควรเจาะ:

  • 2–3 sets
  • จากคนละ venipuncture site
  • ก่อน antibiotics
  • ideally ห่างกัน 30–60 นาที

Imaging

หลัก:

  • TTE
  • TEE

เพิ่มเติมในบางกรณี:

  • Cardiac CT
  • FDG-PET/CT

General management principles

1. Prompt antimicrobial therapy

  • เริ่มเร็วหลังเก็บ blood cultures
  • ต้อง targeted therapy ตาม organism

2. Evaluate need for device removal

เช่น:

  • central line
  • CIED
  • infected AV graft/fistula

3. Evaluate surgical indication early

โดยเฉพาะ:

  • HF
  • abscess
  • persistent bacteremia
  • embolization
  • difficult organisms

4. Monitor treatment response

  • repeat blood cultures จน negative
  • monitor fever/hemodynamics

5. Monitor conduction abnormality

serial ECG:

  • new AV block → suspect periannular abscess

Antimicrobial therapy

General principles

  • ต้อง bactericidal therapy
  • prolonged duration
  • duration นับจาก “first negative blood culture”

Empiric therapy

ก่อนเริ่ม empiric antibiotics

ต้องเก็บ blood cultures ก่อนเสมอ (ถ้า stable)

Empiric coverage ควรครอบคลุม

  • MSSA
  • MRSA
  • Streptococci
  • Enterococci

Regimen แตกต่างตาม:

  • native valve
  • prosthetic valve
  • right-sided IE

Duration of therapy

Native valve IE (NVE)

ส่วนใหญ่:

  • 4–6 weeks IV antibiotics

Duration ยาวขึ้นเมื่อ:

  • left-sided vegetation
  • resistant organism
  • vancomycin use

Prosthetic valve IE (PVE)

  • มัก ≥6 weeks
  • difficult to eradicate
  • surgery required บ่อย

Valve surgery during antibiotics

ถ้าต้อง early surgery:

  • ไม่จำเป็นต้องรอครบ antibiotic course

หลัง surgery:

  • valve culture positive → restart full postoperative course
  • valve culture negative + preop blood culture negative
    → complete original planned duration

Repeat echocardiography during therapy

Indications

ทำ repeat TTE/TEE เมื่อสงสัย complication:

  • new murmur
  • embolic event
  • worsening HF
  • AV block
  • persistent fever
  • persistent bacteremia >5–7 days

เพื่อหา:

  • abscess
  • enlarging vegetation
  • valve destruction

Important point

“ไม่ใช้ repeat echo เพื่อติดตาม vegetation size อย่างเดียว”

Dental evaluation

ใน IE จาก oral organisms:

  • ต้อง dental evaluation

หา:

  • periodontal disease
  • abscess
  • caries

ควร definitive dental treatment ระหว่าง antibiotic therapy ถ้า feasible

Device removal

Intravascular catheter

ถ้ามี catheter-associated IE:
→ remove catheter

Cardiac implantable electronic device (CIED)

ถ้ามี:

  • definite CIED infection
  • left-sided IE

→ generally recommend complete extraction แม้ device ดูไม่ infected

Hemodialysis AV graft/fistula

ส่วนใหญ่:

  • ไม่ต้อง excision

ยกเว้น:

  • septic emboli
  • uncontrolled infection

Indications for early valve surgery

Major indications

1. Heart failure

เช่น:

  • severe acute MR/AR
  • prosthetic dysfunction

เป็น indication สำคัญที่สุด

2. Uncontrolled infection

เช่น:

  • persistent bacteremia
  • abscess
  • fistula
  • resistant organism
  • fungal IE

3. Prevention of embolism

เช่น:

  • recurrent emboli
  • large mobile vegetation

Right-sided IE surgery indications

พิจารณาเมื่อ:

  • vegetation ≥20 mm
  • recurrent septic pulmonary emboli
  • persistent bacteremia
  • resistant organism

HF ไม่ใช่ indication หลักเหมือน left-sided IE

Neurologic complication and surgery timing

Ischemic stroke without hemorrhage

ยังผ่าตัดได้ relatively safely

Hemorrhagic stroke

ควร delay surgery ~4 weeks ถ้า possible

Antithrombotic therapy

Important principle

“ไม่ให้ anticoagulant หรือ antiplatelet เพื่อลด emboli ใน IE”

เพราะ:

  • benefit ไม่ชัด
  • bleeding risk สูง
  • intracranial hemorrhage risk สูง

แต่ถ้ามี indication อื่น:

  • AF
  • mechanical valve
  • VTE
    → individualized decision

Colonoscopy indication

Streptococcus bovis / SBSEC IE

→ ต้อง colonoscopy ทุกคน

สัมพันธ์กับ:

  • colorectal adenoma
  • colorectal cancer

Enterococcus faecalis IE

ถ้า:

  • unknown source
  • อายุถึงเกณฑ์ screening
    → ควรพิจารณา colonoscopy

Follow-up after therapy

End of therapy evaluation

Echocardiography

ควรทำ TTE หลังจบ treatment เพื่อเป็น baseline ใหม่:

  • valve morphology
  • regurgitation severity
  • LV function

หมายเหตุ:
vegetation มัก “ยังไม่หายหมด” แม้รักษาสำเร็จ

Laboratory baseline

ควรตรวจ:

  • CBC
  • ESR
  • CRP

Long-term follow-up

ติดตาม:

  • chronic valve disease
  • recurrent IE
  • HF

Surveillance blood cultures

“ไม่มี role” ถ้า asymptomatic

ทำเฉพาะเมื่อ:

  • recurrent fever
  • signs of infection

Prevention of recurrent IE

สำคัญมาก:

  • dental hygiene
  • regular dental care
  • antibiotic prophylaxis ตาม guideline
  • education regarding recurrence symptoms

Additional prevention measures

IVDU

ควร addiction treatment program

Dialysis patients

ลด catheter exposure ถ้า possible

High-yield clinical pearls

  • IE + persistent bacteremia >5–7 วัน
    → คิดถึง abscess
  • New AV block ใน IE
    → suspect periannular extension
  • Acute severe MR/AR + pulmonary edema
    → urgent surgery
  • Fungal IE หรือ resistant organism
    → surgery required บ่อย
  • S. bovis IE
    → colonoscopy mandatory
  • Vegetation ไม่จำเป็นต้อง disappear หลังรักษาสำเร็จ
  • Repeat blood cultures สำคัญมากจนกว่าจะ negative
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)