Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: Treatment
หลักการสำคัญ
การรักษา Iron deficiency มี
2 เป้าหมาย
1.
Replete iron stores
2.
ค้นหาและรักษาสาเหตุของ iron
deficiency
การให้ธาตุเหล็กอย่างเดียวโดยไม่หาสาเหตุ
ถือว่าเป็นการรักษาที่ไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะในผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือน
ใครบ้างที่ควรรักษา?
Iron deficiency anemia (IDA)
รักษาทุกราย
Iron deficiency without anemia
ควรรักษาเกือบทุกราย
เพราะ
- ลด fatigue
- ลด exercise intolerance
- ลด restless legs syndrome
- ป้องกันการเกิด anemia ในอนาคต
Target Ferritin
เป้าหมายทั่วไป
Ferritin ≥50 ng/mL
บางภาวะควรสูงกว่านี้
|
ภาวะ |
Target ferritin |
|
Iron deficiency ทั่วไป |
>50 |
|
Restless legs syndrome |
>75 |
|
Alopecia |
>70 |
Blood Transfusion มีบทบาทเมื่อไร?
❌ ไม่ใช้ transfusion
เพื่อรักษา iron deficiency
ใช้เฉพาะกรณี
- Hemodynamic
instability
- Active
bleeding
- End-organ
ischemia
- Severe
symptomatic anemia
Packed RBC 1 unit
- Hb ↑ ~1 g/dL
- Hct ↑ ~3%
- Iron
~200 mg
หลัง transfusion ยังต้องให้
iron replacement ต่อ
Oral Iron Therapy
First-line ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ข้อดี
- ราคาถูก
- ใช้ง่าย
- ได้ผลดี
Oral Iron Preparations ที่ใช้บ่อย
Ferrous sulfate ⭐
325 mg tablet
ให้ elemental iron
≈65 mg
Ferrous fumarate
325 mg tablet
elemental iron
≈106 mg
Ferrous gluconate
elemental iron
27-38 mg
สูตรที่ไม่แนะนำ
❌ Enteric-coated iron
❌ Sustained-release iron
เพราะดูดซึมไม่ดี
ขนาดยาที่แนะนำ
แนวคิดใหม่
ไม่ควรให้วันละหลายครั้ง
เพราะ
- Hepcidin
สูงขึ้น
- Absorption
ลดลง
- Side
effects มากขึ้น
Recommended regimen
Ferrous sulfate 325 mg
วันละครั้ง
หรือ
Alternate-day dosing ⭐
เช่น
- Mon-Wed-Fri
- Every
other day
ข้อดี
- ดูดซึมดีขึ้น
- GI
side effects ลดลง
การกินยาให้ดูดซึมดีที่สุด
ควรกิน
- ตอนท้องว่าง
หลีกเลี่ยง
- นม
- Calcium
- Antacid
- Tea
- Coffee
- High-fiber
food
Vitamin C
อาจช่วยได้เล็กน้อย
แต่ผลทางคลินิกไม่มาก
ไม่จำเป็นต้องให้ทุกคน
Side Effects ของ Oral Iron
พบบ่อยมาก
ได้ถึง 30-40%
ได้แก่
- Nausea
- Dyspepsia
- Constipation
- Diarrhea
- Metallic
taste
- Black
stool
วิธีลด Side Effects
- เปลี่ยนเป็น alternate-day dosing
- ลดขนาดยา
- ใช้ liquid preparation
- ใช้ stool softener
หากยังทนไม่ได้
→ เปลี่ยนเป็น IV iron
ข้อบ่งชี้ของ IV Iron ⭐⭐⭐
1. Oral iron intolerance
พบบ่อยที่สุด
2. Oral iron failure
Hb หรือ ferritin ไม่ขึ้น
3. Ongoing blood loss
เช่น
- Heavy
menstrual bleeding
- HHT
- GI
bleeding
4. Malabsorption
- Celiac
disease
- H.
pylori gastritis
- Autoimmune
gastritis
5. Bariatric surgery
โดยเฉพาะ
- Roux-en-Y
- Gastrectomy
6. Inflammatory bowel disease
เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญ
7. CKD
โดยเฉพาะ dialysis
8. Severe anemia
เช่น
Hb <7 g/dL
แต่ยัง stable
9. ต้องการ correction เร็ว
- Preoperative
anemia
- Late
pregnancy
IV Iron Formulations
Preferred modern agents
Ferric derisomaltose (Monoferric)
ข้อดี
- Single
infusion
- ไม่ต้อง test dose
Ferumoxytol
- Single
visit ได้
- Effective
Low-molecular-weight iron dextran (LMWID)
ข้อดี
- ราคาถูก
- ให้ 1000 mg ครั้งเดียวได้
ต้องมี test dose
Ferric Carboxymaltose (FCM)
เช่น
Ferinject
Injectafer
ใช้ได้ดี
แต่
มีความเสี่ยง hypophosphatemia สูงกว่า formulation อื่น ⭐
อาจเกิด
- Osteomalacia
- Fracture
จึงควรติดตาม phosphate
Dose ของ IV Iron
ในทางปฏิบัติ
Total elemental iron ≈1000 mg
เพียงพอสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
เพราะ
RBC iron deficit มักอยู่ประมาณ
500-1000 mg
กลุ่มพิเศษ
IBD
แนะนำ
IV iron เป็น first-line
เหตุผล
- Oral
iron ทนยาก
- อาจกระตุ้น disease activity
- ดูดซึมไม่ดี
Bariatric surgery
แนะนำ
IV iron
มากกว่า oral iron
CKD
Dialysis
IV iron เป็นมาตรฐาน
Cancer receiving ESA
แนะนำ
IV iron
เนื่องจาก synergistic effect กับ ESA
Pregnancy
Second-third trimester
หาก
- Hb
<10.5 g/dL
- หรือ oral iron ไม่พอ
→ พิจารณา IV iron
Monitoring Response
Reticulocyte
เพิ่มภายใน
1-2 สัปดาห์
Hemoglobin
ขึ้นประมาณ
1-2 g/dL ใน 2-4 สัปดาห์
Ferritin
ติดตามหลังรักษา
เป้าหมาย
≥50 ng/mL
Approach to Lack of Response
ถ้า Hb ไม่ขึ้น
ให้คิดถึง
Non-adherence
Ongoing bleeding
Celiac disease
H. pylori
Autoimmune gastritis
Incorrect diagnosis
IRIDA
High-Yield Pearls
- รักษา iron deficiency ทุกครั้ง แม้ยังไม่มี anemia
- Target
ferritin อย่างน้อย 50 ng/mL
- Oral
iron วันละครั้งหรือวันเว้นวันดีกว่าวันละหลายครั้ง
- Alternate-day
dosing ลด GI side effects และอาจเพิ่ม absorption
- ไม่ควรใช้ enteric-coated หรือ sustained-release
iron
- IV
iron เหมาะใน malabsorption, IBD, CKD, bariatric
surgery, ongoing blood loss และ oral iron intolerance
- Ferric
carboxymaltose มีความเสี่ยง hypophosphatemia สูงกว่าสูตรอื่น
- Packed
RBC ไม่ใช่การรักษา iron deficiency ยกเว้นมี
severe symptomatic anemia หรือ hemodynamic
instability
- หลังให้ iron ต้องค้นหาและรักษาสาเหตุของ iron
deficiency เสมอ
- Ferritin
เป้าหมายหลังรักษา ≥50
ng/mL (RLS >75 ng/mL)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น